Drucksache 17 / 10 034 Kleine Anfrage 17. Wahlperiode Kleine Anfrage des Abgeordneten Heiko Thomas (GRÜNE) vom 05. Dezember 2011 (Eingang beim Abgeordnetenhaus am 06. Dezember 2011) und Antwort Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 106 Fünftes Sozialgesetzbuch Die Drucksachen des Abgeordnetenhauses sind bei der Kulturbuch-Verlag GmbH zu beziehen. Hausanschrift: Sprosserweg 3, 12351 Berlin-Buckow · Postanschrift: Postfach 47 04 49, 12313 Berlin, Telefon: 6 61 84 84; Telefax: 6 61 78 28. Im Namen des Senats von Berlin beantworte ich Ihre Kleine Anfrage wie folgt: Die Arbeitsgemeinschaft Wirtschaftlichkeitsprüfung Berlin GbR (ARGE WP Berlin GbR) - Die Prüfungsstelle - hat dem Senat zu den einzelnen Fragen folgende Daten und Informationen übermittelt: 1. a) Wie viele Auffälligkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V wurden seit der Einführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung pro Jahr im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin durchgeführt? Zu 1. a): Verordnungsjahr 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Arzneimittel 175 165 102 70 94 anstehend Heilmittel 95 110 111 158 175 anstehend durchgeführt in 2007 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Anzahl der Auffälligkeitsprüfungen 224 Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10 034 b) Wie groß ist der Anteil der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte, deren Verordnungen pro Jahr einer Auffälligkeitsüberprüfung unterzogen werden (bitte pro Arztgruppe aufschlüsseln)? Zu 1. b): Exemplarische Darstellung der letzten abgeschlossenen Auffälligkeitsprüfung Arzneimittel absolut Arzneimittel % Heilmittel absolut Heilmittel prozentual Anästhesisten/innen 104 0 0,0 0 0,0 Augenärzte/innen 248 7 2,8 0 0,0 Chirurgen/innen 149 0 0,0 9 6,0 Gynäkologen/innen 467 1 0,2 0 0,0 Hals-Nasen-Ohren-Ärzte/innen 199 2 1,0 1 0,5 Dermatologen/innen 159 8 5,0 0 0,0 Internisten/innen - hausärztlich 544 8 1,5 27 5,0 Internisten/innen - fachärztlich 219 0 0,0 4 1,8 Kinderärzte/innen 258 3 1,2 5 1,9 Lungenärzte/innen 40 0 0,0 0 0,0 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie-Ärzte/innen 52 0 0,0 0 0,0 Nervenärzte/innen 212 5 2,4 11 5,2 Kinder- und Jugendpsychiater/innen 34 4 11,8 0 0,0 Psychiater/innen 70 7 10,0 0 0,0 15 0 0,0 0 0,0 3 0 0,0 0,0 Orthopäden/innen 221 4 1,8 11 5,0 Ärztliche Psychotherapeuten/innen 399 0 0,0 0 0,0 Urologen/innen 129 0 0,0 0 0,0 37 2 5,4 3 8,1 1289 10 0,8 66 5,1 39 1 2,6 0 0,0 gesamt 4887 62 1,3 80 1,6 Medizinische Versorgungszentren k.A. (1 5 k.A. 12 k.A. k.A. 3 k.A. 9 k.A. Anzahl Praxen nach Vorabprüfung Gesamtanzahl Ärzte nach FG Verordnungsjahr 2008 (Prüfung durchgeführt in 2010) Überwiegend psychotherap. tätige Ärzte/innen Sonstige fachübergreifende Gemeinsch.-pr. Neurochirurgen/innen - niedergelassen Neurochirurgen/innen - ermächtigt Ärzte/innen für physikal. & rehabilitative Med. Allg.-mediziner/innen / Praktische Ärzte/innen 1) k. A. = keine Angaben 2 Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10 034 2. a) Wie viele Zufälligkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V wurden seit der Einführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung pro Jahr im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin durchgeführt? Zu 2. a): Gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V sollen mindestens 2 vom Hundert der niedergelassenen Ärzte/innen je Quartal im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung auf Basis einer Stichprobe in den Bereichen Arzneimittel, Heilmittel, Honorar geprüft werden. In Berlin werden genau 2 vom Hundert der niedergelassenen Ärzte/innen / Praxen geprüft. Ziehungsquartale Anzahl geprüfter Ärzte/innen / Praxen Grundlage der Ziehung Prüfzeitraum von Prüfzeitraum bis 4/05(1 146 ANR(2 I / 2005 IV / 2005 1/06 145 ANR II / 2005 I / 2006 2/06 145 ANR III / 2005 II / 2006 3/06 144 ANR IV / 2005 III / 2006 4/06 143 ANR I / 2006 IV / 2006 1/07 142 ANR II / 2006 I / 2007 2/07 142 ANR III / 2006 II / 2007 3/07 141 ANR IV / 2006 III / 2007 4/07 139 ANR I / 2007 IV / 2007 1/08 138 ANR II / 2007 I / 2008 2/08 138 ANR III / 2007 II / 2008 3/08 137 ANR IV / 2007 III / 2008 4/08 137 ANR I / 2008 IV / 2008 1/09 136 ANR II / 2008 I / 2009 2/09 159 LANR(3/BSNR(4 III / 2008 II / 2009 3/09 158 LANR/BSNR IV / 2008 III / 2009 4/09 158 LANR/BSNR I / 2009 IV / 2009 1/10 158 LANR/BSNR II / 2009 I / 2010 2/10 158 LANR/BSNR III / 2009 II / 2010 3/10 157 LANR/BSNR IV / 2009 III / 2010 4/10 158 LANR/BSNR I / 2010 IV / 2010 1) Beginn mit der Zufälligkeitsprüfung mit Ziehungsquartal IV/2005. 2)ANR = Arzt-Nr., 3)LANR = Lebenslange Arzt-Nr., 4)BSNR = Betriebsstätten-Nr. anstehend anstehend anstehend anstehend anstehend Status anstehend in Prüfung in Prüfung Abschluss in 2010 anstehend anstehend anstehend anstehend anstehend Abschluss in 2011 Abschluss in 2010 Abschluss in 2010 Abschluss in 2009 Abschluss in 2011 Abschluss in 2011 Abschluss in 2010 b) Wie groß ist der Anteil der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte, deren Verordnungen pro Quartal einer Zufälligkeitsüberprüfung unterzogen werden (bitte pro Arztgruppe aufschlüsseln)? Zu 2. b): Die Basis für die 2%-Stichprobe stellt die Gesamtheit der in Berlin niedergelassenen Ärzte/innen /Praxen dar, insofern unterliegt die Zusammensetzung der Anteile der einzelnen Facharztgruppen dem Zufall. 3 Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10034 4 3. a) Wie hat sich die Zahl der Prüfverfahren seit der Einführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin entwickelt? Zu 3. a): 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Arzneimittel (AM) (1 175 165 102 70 94 anstehend Heilmittel (HM) (1 95 110 111 158 175 anstehend 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 AM / HM / Honorar (2 146 577 564 550 611 631 2) Beginn mit der Zufälligkeitsprüfung mit Ziehungsquartal IV/2005. Anzahl der Prüfverfahren - Auffälligkeitsprüfung Anzahl der Prüfverfahren - Zufälligkeitsprüfung 1) im Auffälligkeitsprüfung-Jahr 2004 wurden in 224 Verfahren Arznei- und Heilmittel gemeinsam geprüft b) Wie hat sich die Zahl der gezielten Beratungen nach § 106 Fünftes Sozialgesetzbuch in den Jahren 2007, 2008, 2009 im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin entwickelt? Zu 3. b): 2007 2008 2009 Arzneimittel (AM) 15 2 in Prüfung Heilmittel (HM) 13 11 in Prüfung 2007 2008 2009 AM / HM / Honorar 2(3 anstehend anstehend 3) Prüfung IV/2007 läuft Anzahl der gezielten Beratungen - Auffälligkeitsprüfung Anzahl der gezielten Beratungen - Zufälligkeitsprüfung c) Wie hoch war in den Jahren 2007, 2008, 2009 der Anteil von gezielten Beratungen auf Grund einer Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge - bei Erst- und Folgeverordnungen von Heilmitteln? - bei Arzneimitteln? Zu 3. c): Der Prüfungsstelle liegen hierzu keine Daten vor. Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10034 5 d) In wie vielen Fällen erfolgten in den Jahren 2007, 2008, 2009 nach der Stellungnahme der Ärztinnen und Ärzte keine weiteren Maßnahmen und aus welchen Gründen? Zu 3. d): 2007 2008 2009 Arzneimittel (AM) 58 36 in Prüfung Heilmittel (HM) 63 92 in Prüfung 2007 2008 2009 AM / HM / Honorar 8(3 anstehend anstehend 3) Prüfung IV/2007 läuft Anzahl keine weiteren Maßnahmen - Anzahl keine weiteren Maßnahmen - Gründe: In allen Fällen der Auffälligkeitsprüfung wurde durch die Stellungnahmen seitens der Ärzte/innen die Überschreitung der entsprechenden Richtgrößensummen nachvollziehbar dargelegt und entsprechend als Praxisbesonderheit gewürdigt. In allen Fällen der Zufälligkeitsprüfung wurde durch die Stellungnahmen seitens der Ärzte/innen die Notwendigkeit des Einsatzes bestimmter Arznei- bzw. Heilmittel in Art und Menge plausibel und nachvollziehbar dargelegt. 4. a) In wie vielen Fällen wurde in den Jahren 2007, 2008, 2009 im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin ein Regressverfahren eingeleitet? Zu 4. a): 2007 2008 2009 Arzneimittel 29 32 in Prüfung Heilmittel 35 55 in Prüfung 2007 2008 2009 AM / HM / Honorar 8(1 anstehend anstehend 1) Prüfung IV/2007 läuft Anzahl der Regressverfahren - Auffälligkeitsprüfung Anzahl der Regressverfahren - Zufälligkeitsprüfung b) Wie viele Regresse wurden in den Jahren 2007, 2008, 2009 ausgelöst in Folge der Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge bei - Erst- und Folgeverordnungen von Heilmitteln? - bei Arzneimitteln? Zu 4. b):Der Prüfungsstelle liegen hierzu keine Daten vor. Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10034 6 c) Wie viele Ärztinnen und Ärzte erhielten in den Jahren 2007, 2008, 2009 einen Regressbescheid und in welcher Höhe (bitte Spannbreite angeben)? Zu 4. c): Für die Anzahl der Regressbescheide wird auf die Antwort zu 4a verwiesen. Die Spannbreiten von Regressbeträgen stellen sich wie folgt dar: Arzneimittel 2007 2008 2009 von… 472,26 € 274,98 € in Prüfung bis… 599.404,88 € 483.309,71 € in Prüfung gesamt 1.746.405,08 € 1.593.645,14 € in Prüfung Heilmittel 2007 2008 2009 von… 940,37 € 910,16 € in Prüfung bis… 633.675,98 € 417.388,68 € in Prüfung gesamt 3.069.340,52 € 1.476.345,58 € in Prüfung Höhe der Regressbescheide Auffälligkeitsprüfung Höhe der Regressbescheide Auffälligkeitsprüfung Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10034 7 d) Welchen Anteil hatten die jeweiligen Arztgruppen bei den Regressbescheiden in den Jahren 2007, 2208, 2009? Zu 4. d): Exemplarische Darstellung der letzten abgeschlossenen Auffälligkeitsprüfung Arzneimittel absolut Arzneimittel % Heilmittel absolut Heilmittel % Anästhesisten/innen 104 0 0,0 0 0,0 Augenärzte/innen 248 6 2,4 0 0,0 Chirurgen/innen 149 0 0,0 3 2,0 Gynäkologen/innen 467 0 0,0 0 0,0 199 2 1,0 1 0,5 Dermatologen/innen 159 0 0,0 0 0,0 Internisten/innen - hausärztlich 544 4 0,7 14 2,6 Internisten/innen - fachärztlich 219 0 0,0 1 0,5 Kinderärzte/innen 258 2 0,8 2 0,8 Lungenärzte/innen 40 0 0,0 0 0,0 52 0 0,0 0 0,0 Nervenärzte/innen 212 3 1,4 2 0,9 Kinder- und Jugendpsychiater/innen 34 2 5,9 0 0,0 Psychiater/innen 70 3 4,3 0 0,0 15 0 0,0 0 0,0 3 0 0,0 0 0,0 Orthopäden/innen 221 2 0,9 3 1,4 Ärztliche Psychotherapeuten/innen 399 0 0,0 0 0,0 Urologen/innen 129 0 0,0 0 0,0 37 0 0,0 0 0,0 1289 7 0,5 25 1,9 39 0 0,0 0 0,0 gesamt 4887 31 0,6 28 0,6 Versorgungszentren k. A. (1 1 k. A. 3 k. A. k. A. 0 k. A. 1 k. A. Mund-Kiefer- Gesichtschirurgie-Ärzte/innen Neurochirurgen/innen - niedergelassen Hals-Nasen-Ohren-Ärzte/innen Verordnungsjahr 2008 (Prüfung durchgeführt in 2010) Gesamtanzahl Ärzte nach FG Anzahl Regressbescheide im Verordnungsjahr 2008 Neurochirurgen/innen - ermächtigt Ärzte/innen für physik. & rehabilitative Medizin Allg.-medizinerInnen / Praktische Ärzte/innen Überwiegend psychotherap. tätige Ärzte/innen Sonstige fachübergreifende Gemeinsch.-pr. 1) k. A: = keine Angaben e) Welche Aussagen können zu Häufungen von Regressen getroffen werden, beispielsweise in welchen Bezirken diese am häufigsten vorkommen? Zu 4. e): Es werden von der Prüfungsstelle keine diesbezüglichen Auswertungen erstellt. f) Welchen Anteil bei den Regressen infolge von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V haben die in § 106 Abs. 2a SGB V genannten Maßstäbe? Zu 4. f): Es werden von der Prüfungsstelle keine diesbezüglichen Auswertungen erstellt. Grundsätzlich sind die o. g. Maßstäbe wichtig. So richtet sich beispielsweise die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten auch nach den o. g. Maßstäben, was bedeutet, dass eine Therapie, die bei Indikation, Effektivität, Qualität und Effizienz nicht die Kriterien einer evidenzbasierten Medizin erfüllt, grundsätzlich nicht als solche gewürdigt werden kann. Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10034 8 5. a) Wie viele Ärztinnen und Ärzte haben in den Jahren 2007, 2008, 2009 gegen einen Regressbescheid Widerspruch beim Beschwerdeausschuss eingelegt? b) Wie viele dieser Ärztinnen und Ärzte hatten mit dem Widerspruch beim Beschwerdeausschuss Erfolg (Aufschlüsselung nach Verzicht auf Regress oder Reduktion der Summe)? c) Wie viele dieser Ärztinnen und Ärzte hatten mit dem Widerspruch beim Beschwerdeausschuss keinen Erfolg und wie viele davon haben daraufhin Klage beim Sozialgericht eingereicht? d) Wie viele der vor den Sozialgerichten klagenden Ärztinnen und Ärzte hat mit der Klage Erfolg? Wie viele Klagen sind noch nicht entschieden? Zu 5. a) bis 5. d): Auffälligkeits‐ prüfung Anzahl  Wider‐ sprüche erfolgreich  Regress‐ verzicht tw. erfolg‐ reich  Reduktion /  Beratung erfolglos  Regress‐ /  Beratungs‐ bestätigung Wider‐ spruch  noch nicht  entschied en Anzahl  Klagen erfolg‐reich  Regress‐ verzicht tw. erfolg‐ reich  Reduktion /  Beratung erfolglos  Regress‐ /  Beratungs‐ bestätigun g Klage noch  nicht ent‐ schieden 2007 AM 27 2 4 1 20 1 ‐ ‐ ‐ 1 2007 HM 38 23 7 6 2 2 ‐ ‐ 1 1 2008 AM 30 3 5 3 19 1 ‐ ‐ ‐ 1 2008 HM 61 2 2 3 54 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 2009 AM 2009 HM Zufälligkeits‐ prüfung I / 2007 7 ‐ ‐ ‐ 7 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ II / 2007 8 ‐ ‐ ‐ 8 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ III / 2007 6 ‐ ‐ ‐ 6 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ IV / 2007 I / 2008 II / 2008 III / 2008 IV / 2008 I / 2009 II / 2009 III / 2009 IV / 2009 in Prüfung anstehend in Prüfung Stand: 14.12.2011 6. a) Wie hoch ist der Anteil von verordnenden Ärztinnen und Ärzten, die Praxisbesonderheiten geltend machen? Zu 6. a): Im Rahmen der Stellungnahmen nutzen 100% der Ärzte/innen die Möglichkeit, individuelle sowie zwischen den Vertragspartnern/innen vereinbarte Praxisbesonderheiten geltend zu machen. b) Wie häufig werden Praxisbesonderheiten, die zu einem Vorwegabzug von Verordnungskosten führen, erst im Nachhinein im Rahmen eines Prüfverfahrens geltend gemacht? Zu 6. b): Bereits im Rahmen der Vorabprüfung werden durch die Prüfungsstelle eineindeutige Praxisbesonderheiten gemäß der bestehenden Vereinbarungen zur Auffälligkeitsprüfung im Arznei- wie im Heilmittelbereich vorab berücksichtigt. Diese Vorgehensweise stellt sicher, dass keine unnötigen Prüfverfahren eröffnet werden. 7. Werden die von den Prüfungsstellen und Beschwerdeausschüssen nach § 106 Abs. 7 SGB V einmal jährlich zu erstellenden und der jeweiligen Aufsichtsbehörde vorzulegenden Übersichten über die Zahl der durchgeführten Beratungen und Prüfungen sowie die von ihnen festgesetzten Maßnahmen veröffentlicht bzw. wem werden sie zur Verfügung gestellt? Zu 7.: Die Prüfungsstelle stellt o. g. Berichte jährlich der Aufsicht und den Vertragspartnern/innen in Kopie zur Verfügung. Die Ergebnisse des Prüfungsgeschehens werden teilweise von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (KV Berlin) im KV-Blatt veröffentlicht. Abgeordnetenhaus Berlin – 17. Wahlperiode Drucksache 17 / 10 034 8. Welche Maßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin sind dem Senat bekannt, um in der niedergelassenen Ärzteschaft Transparenz über den tatsächlichen Umfang von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressen herzustellen? Zu 8.: Die KV Berlin hat der Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales des Landes Berlin mitgeteilt, dass der Vorstand der KV Berlin in der öffentlichen Sitzung der Vertreterversammlung regelmäßig über den Stand der Wirtschaftlichkeitsprüfung informiert. Hierzu wird die von der Prüfungsstelle zusammengestellte tabellarische Zusammenstellung genutzt. Das Mitteilungsblatt der KV Berlin berichtet in verkürzter Form über die Ergebnisse der Prüfverfahren, zuletzt im Oktoberheft 2011. Darüber hinaus wird im vierteljährlichen Budget-Bulletin als Beilage im KV-Blatt über aktuelle Regressanträge der Krankenkassen wegen „sonstiger Schäden“ berichtet. Berlin, den 21. Dezember 2011 In Vertretung Emine D e m i r b ü k e n - W e g n e r Senatsverwaltung Gesundheit und Soziales (Eingang beim Abgeordnetenhaus am 29.12.2011) 9