BÜRGERSCHAFT DER FREIEN UND HANSESTADT HAMBURG Drucksache 21/15872 21. Wahlperiode 25.01.19 Schriftliche Kleine Anfrage der Abgeordneten Birgit Stöver (CDU) vom 18.01.19 und Antwort des Senats Betr.: Patientensicherheit in Hamburgs Krankenhäusern – Niedersachsen als Vorbild? Die Patientensicherheit in deutschen Krankenhäusern ist in den letzten Jahren verstärkt in den Fokus geraten. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der unvorstellbaren Mordserie des Pflegers Niels H., der in niedersächsischen Krankenhäusern mutmaßlich weit mehr als 100 Patienten getötet hat und über viele Jahre unentdeckt blieb, und des Ende letzten Jahres begonnenen weiteren Prozesses gegen ihn geschehen.1 Viele Menschen in Deutschland und vor allem die Angehörigen der Opfer von Straftaten in Krankenhäusern stellen sich die Frage, wie so etwas passieren konnte, ob so etwas wieder passieren könnte und ob es keine wirksamen Kontrollmechanismen diesbezüglich gibt. Dabei ist wichtig zu betonen, dass der Fall Niels H. angesichts der Vielzahl an vermuteten Todes- beziehungsweise Mordfällen bislang zwar einmalig in der deutschen Nachkriegsgeschichte ist, dass es aber noch weitere Mordfälle in deutschen Krankenhäusern gibt und gegeben hat. Auch deshalb hatte sich die CDU-Bürgerschaftsfraktion mit Drs. 21/11090 bereits 2017 für eine Änderung des Bestattungsgesetzes (Drs. 21/11090) eingesetzt, die jedoch bedauerlicherweise von SPD und GRÜNEN im August 2018 in der Bürgerschaft abgelehnt wurde. Nicht nur hier sollten andere Bundesländer – Bremen hat eine solche Änderung im Jahr 2017 durchgeführt – Vorbild sein, sondern auch im Bereich des Krankenhausgesetzes. Als erstes Bundesland hat Niedersachsen auf den Fall Niels H. reagiert und zum 1. Januar 2019 das Niedersächsische Krankenhausgesetz (NKHG) umfassend reformiert.2 So sind in den §§ 15 – 20 NKHG zahlreiche verpflichtende Maßnahmen für die Krankenhäuser zur Stärkung der Patientensicherheit eingeführt worden. Sie beruhen mehrheitlich auf den Erkenntnissen, die das Land aus dem Fall Niels H. gewonnen hat. Neben anonymen Fehlermeldesystemen sind dort auch regelmäßige sogenannte Mortalitätskonferenzen, eine Arzneimittelkommission, Stationsapotheker sowie die Unterstützung der Mitarbeiter bei berufsbezogenen Belastungen vorgeschrieben worden. Ziel der Novelle ist es, eine Fehlerkultur zu etablieren, um die interdisziplinäre Zusammenarbeit in den Krankenhäusern zu befördern und so letztlich das Risiko von versehentlichen Medi- 1 Siehe hierzu unter anderem: http://www.spiegel.de/panorama/justiz/niels-hoegellandgericht -oldenburg-geht-mord-fuer-mord-durch-a-1239671.html, letzter Zugriff: 18.01.2019. 2 https://www.niedersachsen.de/download/116912/Gesetz_zur_Aenderung_des_ Niedersaechsischen_Krankenhausgesetzes_und_weiterer_Vorschriften.pdf. Drucksache 21/15872 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode 2 kations- und Behandlungsfehlern sowie vorsätzlichen Gefährdungen oder Schädigungen zu minimieren. Diese Novelle wird zwar nicht alleine dazu beitragen , dass sich Patienten in niedersächsischen Kliniken künftig deutlich sicherer fühlen können, aber sie ist ein klarer Schritt in die richtige Richtung. Im Hamburgischen Krankenhausgesetz (HmbKHG) sind vergleichbare Regelungen bisher nicht zu finden. Risikomanagement und Qualitätssicherung liegen zwar auch ohne eine gesetzliche Normierung im Interesse der Krankenhäuser , sodass beispielsweise davon auszugehen ist, dass einige bereits jetzt ein Fehlermeldesystem installiert haben (ein hervorragendes Beispiel ist hier etwa das Universitätsklinikum Essen), allerdings fehlen dann wirksame Kontroll- und Durchsetzungsmechanismen. Vor diesem Hintergrund frage ich den Senat: Der Senat beantwortet die Fragen auf der Grundlage von Auskünften der Hamburger Plankrankenhäuser wie folgt: 1. Wie viele und welche der im aktuell gültigen Krankenhausplan der Freien und Hansestadt Hamburg gelisteten Krankenhäuser verfügen seit jeweils wann über welche Kontrollmechanismen, zum Beispiel ein Fehlermeldesystem zur Patientensicherheit? Falls ein Fehlermeldesystem eingeführt wurde, bitte nach intern und extern differenzieren. Die Hamburger Krankenhäuser haben folgende Informationen übermittelt: Krankenhaus Etabliertes Fehlersystem zur Patientensicherheit AGAPLESION DIAKONIEKLINI- KUM HAMBURG Das AGAPLESION DIAKONIEKLINIKUM HAMBURG verfügt über ein CIRS (critical incident reporting system)-System, mit dem die Mitarbeitenden sog. Beinahe-Fehler intern melden können. Die Meldungen können anonym abgegeben werden und werden von einer interdisziplinär besetzten Gruppe bearbeitet und - wenn erforderlich - entsprechende Änderungskonsequenzen an die Geschäftsführung gegeben. Darüber hinaus gibt es ein Fehlermeldesystem, mit dem strukturiert Fehler und entstandene Schäden an die Geschäftsführung gemeldet werden. Über Audits und ein funktionierendes Qualitätsmanagement(QM)-System wird sichergestellt, dass die Vorgaben zur Patientensicherheit eingehalten werden. Des Weiteren verfügt das Krankenhaus über regelmäßige Morbiditätsund Mortalitäts(M&M)-Konferenzen in den Abteilungen, die Arzneimittelkommission hat auf Basis des etablierten Apothekenberichtwesens auffällige Veränderungen in den Arzneimittelverbräuchen im Blick und kann entsprechend reagieren. AKK Altonaer Kinderkrankenhaus Das Altonaer Kinderkrankenhaus hat vor 10 Jahren ein anonymes Fehlermeldesystem nach dem Vorbild des Critical Incident Reporting System implementiert. Im Rahmen der Bremer Studie „Patientensicherheit in Norddeutschen Kinderkliniken“ wurde 2006 das CIRS im AKK eingeführt und hat sich nach Ende der Studie als erfolgreiches Instrument zum Aufspüren von Risikokonstellationen in der Versorgung bewährt. Die anonymen Meldezahlen sind über die Jahre stabil gut. Der Wechsel von einer papiergestützten Meldung zur elektronischen Variante zeigte keine Veränderungen im Meldeverhalten. Seit 2013 werden auch alle unerwünschten Ereignisse mit und ohne Patientenschaden zentral dokumentiert. Als weiteres Instrument wurden M&M-Konferenzen eingeführt, die nach festen Regeln durchgeführt werden und die Fehlerkultur stärken. Albertinen- Krankenhaus/ Albertinen-Haus und In beiden Krankenhäusern sind folgende Kontrollmechanismen etabliert: Unterhalten wird ein CIRS seit 2014. Das System wird intern betrieben, nimmt aber auch am öffentlichen CirsMedical teil. Durchführung von M&M-Konferenzen Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode Drucksache 21/15872 3 Krankenhaus Etabliertes Fehlersystem zur Patientensicherheit Ev. Amalie Sieveking Krankenhaus Vielfältige Komplikationsstatistiken (beispielsweise Sturzstatistik, Infektionsstatistiken ) Regelmäßige Nachbesprechung von Notfalleinsätzen Teilnahme an freiwilliger externer Qualitätssicherung (beispielsweise Organzentren) Kontinuierliche Führung und Auswertung der Verbrauchsstatistiken (beispielsweise für Arzneimittel) Vorhaltung eines Beschwerdemanagements Auswertung und ggf. Maßnamenableitung aus Statistiken des (Haftpflicht -)Versicherers zu Schadenssummen, Schadensarten, Abteilungen Darüber hinaus hat der Träger Grundsätze für eine Albertinen- Sicherheitskultur verabschiedet. ATOS Klinik Fleetinsel Hamburg Intern werden Fehler über das Intranet anonym gemeldet und nach Dringlichkeit eingestuft. Die Meldungen werden täglich von der Pflegedienstleitung (PDL) angesehen . Ursachen werden analysiert und Maßnahmen festgelegt, um die Fehler zu beseitigen und die Ursachen abzustellen. Die entsprechende Tabelle wird im Intranet veröffentlicht. Alle Fehlermeldungen werden bei den Abteilungssitzungen und besondere Meldungen im Jour Fix der Geschäftsführung (Klinikleiter, ärztlicher Direktor , PDL) besprochen. Alle Patientinnen und Patienten werden vor der Entlassung zur Zufriedenheit befragt, die Ergebnisse monatlich zentral ausgewertet. Zusätzlich befragt eine Servicemitarbeiterin 1x wöchentlich die Patientinnen und Patienten in ihren Zimmern. Neben diesen Instrumenten finden selbstverständlich regelmäßig M&M Konferenzen statt. Im OP kommt bei jedem Patienten/jeder Patientin die OP- Sicherheitscheckliste zum Einsatz. Asklepios Kliniken Hamburg Asklepios Klinik Altona Asklepios Klinik Barmbek Asklepios Klinikum Harburg Asklepios Klinik Nord Asklepios Klinik St. Georg Asklepios Klinik Wandsbek Asklepios Westklinikum Hamburg In allen Hamburger Asklepios Kliniken (AK Altona, AK Barmbek, AK Harburg, AK Nord, AK St. Georg, AK Wandsbek, Westklinikum) wurde in den Jahren 2010 - 2012 ein CIRS implementiert. Zur Einführung wurde ein Asklepios-eigenes Konzept auf der Basis der Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit entwickelt, in 2009 in der ersten Klinik (AK Harburg) in 2 Fachabteilungen für 9 Monate erprobt, evaluiert und danach flächendeckend in allen Asklepios Kliniken eingeführt. Hierbei handelt es sich um ein internes Fehlermeldesystem. Im Asklepios CIRS Netz gibt es vier Ebenen: 1. Ebene: Meldekreis (d.h. eine Organisationseinheit, beispielsweise eine Fachabteilung) 2. Ebene: Gesamtklinik 3. Ebene: Klinikübergreifend bzw. Asklepios-weit 4. Ebene: Alle Asklepios Kliniken beteiligen sich zusätzlich an einem externen, deutschlandweiten und offenen Fehlermeldesystem, dem „CIRS Health Care“. Relevante Fälle werden jeweils auch auf die nächsthöhere Ebene gemeldet , um das Lernen aus Fehlern zu gewährleisten. Bethesda Krankenhaus Bergedorf CIRS intern Extern: Teilnahme am CIRS-Netz Deutschland Meldung besonderer Vorkommnisse Mortalitätskonferenzen Supervision Arzneimittelkommission Stationsapotheker Untersuchung unklarer Todesfälle (Sterbefälle innerhalb von 24h post OP werden als ungeklärte Todesursache an die Rechtsmedizin übermittelt Drucksache 21/15872 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode 4 Krankenhaus Etabliertes Fehlersystem zur Patientensicherheit und dort überprüft.) Beschwerdemanagement Risiko-Audits im Rahmen der turnusmäßigen QM-Audits Material- und Arzneimittelverbrauchskontrollen BG Klinikum Hamburg Seit 2007 ist das BGKH Mitglied in der Initiative Qualitätsmedizin (IQM), über welche relevante Behandlungen mindestens halbjährlich auf potentiell unnötige Zwischenfälle überprüft werden. Seit Teilnahme an diesem Verfahren sind für das BGKH keine negativen Auffälligkeiten zu verzeichnen gewesen. Darüber hinaus findet im BGKH eine quartalsweise Bewertung und Auswertung der potentiell als Haftpflichtfall zu bearbeitenden Fehlermeldungen aus den medizinischen Bereichen statt. Markante Fälle werden einer Einzelfallprüfung unterzogen. Bislang sind aus diesem Verfahren noch keine relevanten Abweichungen zu verzeichnen gewesen. Im BG Klinikum Hamburg (BGKH) existiert seit 2008 ein durchgängiges Konzept zur Gewährleistung der Patientensicherheit. Interne und externe Audits prüfen die Einhaltung der Vorgaben mindestens jährlich. Seit 2013 besteht eine Betriebsvereinbarung zur Weiterentwicklung der Sicherheitskultur, in deren Folge ein internes Fehlermeldesystem (CIRS) aufgebaut wurde. Seit 2017 nimmt das BGKH am überregionalen Fehlermeldesystem CIRSMedical teil und erlangt seitdem jährlich die entsprechenden Teilnahmebestätigungen . Im Rahmen der jährlichen Zertifizierungs- und Überwachungsaudits nach DIN EN ISO 9001 erfolgt auch eine Überwachung der Todesfall- und Obduktionsraten . Auch hier sind bislang keine Auffälligkeiten zu beobachten gewesen. KLINIK DR. GUTH Die Klinik verfügt seit 2010 über ein internes Fehlermeldesystem, über welches Beinahe-Vorkommnisse sowie besondere Vorkommnisse anonym gemeldet werden können (auch med. Komplikationen). Die Meldungen können über das Intranet (d.h. von jedem PC in der Klinik) verfasst und verschickt werden. Zudem wird für jeden operativen Patienten eine OP-Sicherheitscheckliste geführt, um Behandlungsfehler (falscher Patient, falsche Seite, fehlende Unterlagen etc.) zu vermeiden. An externen Fehlermeldesystemen nimmt die Klinik bisher nicht teil. Kath. Kinderkrankenhaus WILHELMSTIFT Kontrollmechanismen: Fehlermeldesysteme Intern: CIRS Meldesystem: 2005 als Projekt mit Norddeutschen Kinderkliniken, initiiert von IGMR- Institut für Gesundheits-und Medizinrecht Seit 2007 etabliertes System nach Beendigung des Projektes Extern: Krankenhaus-CIRS–Netz Deutschland: • Teilnahme seit Ende 2017 Sonstiges Intern: • M&M Konferenzen Seit 2014 Arzneimittelkommission / Hygienekommission Meldungen an das BfArM, z.B. wg. Look- und Sound -alikes Übliche Sicherungsmaßnahmen, z.B. nach Empfehlung Aktionsbündnis Patientensicherheit: Patientenarmband, OP-Checkliste, für Kinder schwer erreichbare automatische Türöffner Aus Zertifizierungsanforderungen: u.a. entsteht ein Risikokataster Veröffentlichung von vermeintlich relevanten externen CIRS Fällen im Intranet zur Sensibilisierung Kath. Marienkrankenhaus gGmbH Meldesystem von Beinahefehlern (CIRS) ist seit 2012 eingeführt. Zertifizierung: 4QD-Anforderungen zur „Patientensicherheit“ (2016) M&M-Konferenzen und regelmäßige pharmakologische Visiten Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode Drucksache 21/15872 5 Krankenhaus Etabliertes Fehlersystem zur Patientensicherheit Regelungen zur Meldung von Schadensfällen ist seit 2012 eingeführt Extern: Bislang noch keine Beteiligung an klinikübergreifenden Meldesystemen. Die Möglichkeit dazu ist eingerichtet. Schön Klinik Hamburg Eilbek Klinikinternes Meldesystem CIRS für Beinahe-Fehler: Digitales, anonymes System, welches von jedem Arbeitsplatz und von jedem Mitarbeiter /jeder Mitarbeiterin genutzt werden kann. (Seit 2006) Klinikinternes Meldesystem „Besondere Vorkommnisse“ für eingetretene Schäden. (Seit 1993) Todesfallregister, als verpflichtende Dokumentation für alle ärztlichen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen inkl. detaillierter Angaben wie Todesart, ASA (Schweregrad der Erkrankung) und ob sich um einen unerwarteten Tod handelt. Komplikationsregister, welches medizinische Komplikationen wie Infektionen , Thrombosen oder Embolien erfasst. Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen, die mind. monatlich in jeder Fachabteilung stattfinden um auffällige Krankheitsverläufe und Todesfälle interdisziplinär zu besprechen Zusätzlich: Unternehmensweites Meldesystem „Schwerwiegende besondere Vorkommnisse“ für eingetretenen Schäden, die unternehmensweite Relevanz haben. SKH Stadtteilklinik Hamburg Seit dem März 2016 gibt es im QM-Handbuch der SKH einen Punkt „Fehlermanagement“. Dieser zielt darauf ab, dass Fehler gemeldet werden , um diese für die Zukunft zur Patientensicherheit vermeiden zu können . Es wurde zur Meldung ein Dokument, welches sich anlehnt an das CIRS – System „(Beinah-)Fehlermeldungen“, erstellt. Krankenhaus Tabea für die Sicherheit der Patienten/der Patientinnen wird seit 2016 ein CIRS- System genutzt einmal jährlich gibt es eine Arzneimittelkommission unter Beteiligung eines externen Apothekers. Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf Klinische Risikokommission (MRK) unter Leitung des Ärztlichen Direktors Mortality- und Morbiditykonferenzen Oberärzte/innen für klinisches Risikomanagement in allen Kliniken Interdisziplinäre Tumorboards und interdisziplinäre klinische Fallkonferenzen Interdisziplinäre Visiten Peer Review in der Intensivmedizin Transplantationskonferenzen und Transplantationsboard Klinisch pathologische Falldemonstrationen und Obduktionen Simulationstrainings und Schulungen zum klinischen Risikomanagement Arzneimitteltherapiesicherheit (z.B. Etablierung Arzneimittelkommission, Einstellung von Stationsapothekern -s.u.-, Unit Dose-System, Closed Loop of Medication Administration, Medication Reconciliation) Stationsapotheker, die werktäglich alle Stationen besuchen, jede neue ärztliche Verordnung in der elektronischen Patientenakte prüfen, regelmäßig an Visiten teilnehmen, Ärzte/Ärztinnen und Pflegekräfte beraten u.v.a.m. Antibiotic Stewardship Konzernzertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2015 Fachspezifische Akkreditierungen Patientensicherheits- und Risikoaudits Lob- und Beschwerdemanagement (Einbeziehung der Patientenerspektive ) Messung der Ergebnisqualität auf der Basis von Qualitätsindikatoren (Externe Qualitätssicherung oder eigene Indikatoren) Arzthaftpflichtseminare Drucksache 21/15872 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode 6 Krankenhaus Etabliertes Fehlersystem zur Patientensicherheit Auswertung Arzthaftpflichtfälle Patientenbefragungen Innerbetriebliches Vorschlagswesen Meldewesen für anonyme Hinweise Medizinproduktekommission Unabhängiger Ombudsmann Wilhelmsburger Krankenhaus Groß- Sand Das Krankenhaus verfügt über ein Risiko- und Fehlermanagement seit dem Jahr 2012. Zum damaligen Zeitpunkt hat es sich primär um ein internes Meldesystem gehandelt. Im Zuge der Inkraftsetzung der GBA-Richtlinie ist das bestehende Meldesystem evaluiert und an die neuen Anforderungen adaptiert worden. 2. Inwiefern gibt es für den Fall der Existenz eines solchen Fehlermeldesystems eine Meldepflicht gegenüber der zuständigen Behörde? 3. Welche konkreten Meldepflichten gegenüber der Aufsichtsbehörde bestehen ansonsten und wo sind diese geregelt? Es gibt keine Meldepflicht gegenüber der zuständigen Behörde. Die Krankenhäuser berichten in ihren öffentlich zugängigen Qualitätsberichten über die Umsetzung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements einschließlich dem Fehlermeldesystem. Sofern sie an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem teilnehmen, melden sie dies bei den Budgetverhandlungen gegenüber den Kostenträgern, um Zuschläge nach § 17b Absatz 1a Nummer 4 KHG für den Fall der Teilnahme an einem Fehlermeldesystem zu erhalten. 4. Gibt es Erkenntnisse über die Erfahrungen mit diesen Mechanismen, insbesondere hinsichtlich des Umfangs der Nutzung durch die Mitarbeiter und der dadurch bedingten Aufdeckung von Behandlungsfehlern? Die Hamburger Plankenhäuser haben folgende Informationen übermittelt: Krankenhaus Erkenntnisse über die Erfahrungen mit dem Fehlersystem AGAPLESION DIA- KONIEKLINIKUM HAMBURG Das DKH verfolgt eine transparente Fehlerkultur. Dabei wird der Mitarbeiterschaft vermittelt, dass Fehler nicht „aufgedeckt“ werden sollen, sondern freiwillig gemeldet werden. Auch bei professionellstem Verhalten können Fehler passieren und dürfen nicht sofort zu personellen Konsequenzen führen. Allerdings muss (sofern erforderlich) eine Verhaltensänderung zur weiteren Fehlervermeidung eintreten, die nachverfolgt wird. Auch darf Fehlverhalten auf keinen Fall „gedeckt“ werden. Die bestehenden Mechanismen (s.o.) werden von den Mitarbeitenden im DKH gut angenommen und umgesetzt. AKK Altonaer Kinderkrankenhaus CIRS-Meldungen werden im AKK strikt anonymisiert, so dass die Akzeptanz und das Vertrauen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in das Meldesystem hoch ist. Die Meldungen werden von allen Berufsgruppen eingegeben. Die Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen melden i.d.R. ihre eigenen Beinahefehler , Fremdmeldungen sind extrem selten. Wenngleich nicht alle Fehler-/Beinahefehler gemeldet werden, erkennt die auswertende CIRS-Gruppe, wo sich Schwerpunkte aufzeigen und/oder Risikokonstellationen für den Patienten/die Patientin möglich wären. Die interdisziplinäre Besetzung der CIRS-AG ist dabei hilfreich. Prozess- oder Behandlungsfehler lassen sich bei der Anzahl der Meldungen gut erkennen. Schwerpunktthemen können zügig identifiziert werden. Die CIRS-Gruppe priorisiert die Fälle, stellt ggf. Nachfragen in den potentiell betroffenen Bereichen zu Prozessabläufen und erarbeitet gemeinsam mit den Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen und Führungskräften Maßnahmen. Nach Umsetzung von Veränderungen werden die weiteren CIRS-Meldungen kritisch betrachtet und Wirksamkeitsprüfungen Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode Drucksache 21/15872 7 Krankenhaus Erkenntnisse über die Erfahrungen mit dem Fehlersystem durchgeführt. Albertinen- Krankenhaus/Albertinen -Haus gemeinnützige GmbH Alle neuen Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen werden im Rahmen eines Einführungstages auf das CIRS hingewiesen. Die Zahl der Meldungen ist kein Indikator für die Effektivität eines CIRS, es geht darum ein akzeptiertes CIRS etabliert zu haben (Fehlerkultur) und die „richtigen“ Meldungen in ein CIRS zu bekommen. Die Erfahrung zeigt, dass in den CIRS-Systemen die erforderlichen Meldungen landen, also primär Beinahe-Fehler. Die Inhalte der Meldungen entsprechen dem Muster anderer Kliniken. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden stets angehalten, entdeckte Behandlungsfehler direkt an den Vorgesetzten zu melden, da in solchen Fällen ein anonymes Meldesystem nicht der richtige Weg ist. Schwerwiegende Behandlungsfehler bzw. Situationen in denen fehlerhaftes Verhalten nicht ausgeschlossen werden kann, werden im Rahmen von M&M-Konferenzen aufgearbeitet. Bei Eintritt eines Versicherungsfalls wird dieser auch mit dem Versicherer aufgearbeitet. ATOS Klinik Fleetinsel Hamburg Das jetzige interne System ist seit April 2018 in Betrieb. In 2018 sind insgesamt 49 Fehlermeldungen eingegangen, in diesem Jahr bislang 4. Asklepios Kliniken GmbH & Co. KGaA Asklepios Klinik Altona Asklepios Klinik Barmbek Asklepios Klinikum Harburg Asklepios Klinik Nord Asklepios Klinik St. Georg Asklepios Klinik Wandsbek Asklepios Westklinikum In allen Hamburger Asklepios Kliniken werden jährlich ca. 800 bis 1.000 CIRS-Fälle gemeldet, was auf eine hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen schließen lässt. Jährlich werden zwischen 500 und 800 Präventionsmaßnahmen anhand der eingegangenen CIRS Meldungen abgeleitet und umgesetzt. Diese hohe Zahl an Maßnahmen spricht für die Güte der CIRS Meldungen und ihre Eignung zur Prävention von Fehlern. Um das Lernen aus Fehlern klinikübergreifend zu gewährleisten, wird dreimal jährlich vom Konzernbereich Qualität ein sogenanntes „Safety First“ per Mail an alle Asklepios Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (40.000 Adressaten) versendet. Das Safety First ist eine Alert-Meldung zu einem von Fachexperten aufgearbeiteten CIRS-Fall aus dem Asklepios CIRS Netz inklusive Präventionsmaßnahmen. Zusätzlich wird monatlich ein „CIRS Fall des Monats“ mit konkreten Präventionsmaßnahmen an alle Kliniken versendet. Im Rahmen des konzernweiten „Asklepios Programm Patientensicherheit “ werden weitere Instrumente des klinischen Risikomanagements in den Asklepios Kliniken umgesetzt: Risikoaudits (z.B. Geburtshilfe, Notaufnahme, OP) Asklepios Risiko Check (Szenarioanalyse zur Identifizierung klinischer Risiken und Ableitung von Präventionsmaßnahmen) Systemische Fallanalysen nach medizinischen Schadenfällen STOP Injekt Check (Präventionsprojekt zur Arzneimitteltherapiesicherheit bei i.v.-Injektionen) Patientenarmbänder für alle Patienten Anwendung der WHO-Sicherheitscheckliste OP Konzernstandards zu den Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit : Sichere Patientenidentifikation Vermeidung einer Eingriffsverwechslung Zählkontrolle im OP In allen Hamburger Asklepios Kliniken ist ein Critical Incident Stress Management (CISM), d. h. ein Krisenberatungs- und -bewältigungsprogramm , etabliert. Morbiditäts-und Mortalitätskonferenzen finden regelmäßig statt. In den Hamburger Asklepios Kliniken ist im Bereich Arzneimitteltherapie ein Unit-dose-System etabliert. Apotheker der Asklepios-eigenen Apotheke stehen allen Kliniken beratend zur Verfügung. Eine Asklepios Hamburg-weite Arzneimittelkommission ist vorhanden. Drucksache 21/15872 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode 8 Krankenhaus Erkenntnisse über die Erfahrungen mit dem Fehlersystem Bethesda Krankenhaus Bergedorf CIRS-Meldungen können anonym abgegeben werden. Jede Meldung wird von einem interdisziplinär besetzten CIRS-Team untersucht, bewertet und mit einer Maßnahme zur zukünftigen Fehlervermeidung versehen. CIRS-Meldungen werden von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern problemlos und gern genutzt, um erkannte Risiken in ihren Arbeitsprozessen zu beheben. Besondere Vorkommnisse werden unmittelbar an die Geschäftsführung gemeldet. Alle unter 1. genannten Kontrollmechanismen haben zu einer aufmerksamen Fehlerkultur und hohen Fehlersensibilität geführt. Sie werden von den Beschäftigten als Instrumente zur Verbesserung der Patientenund Arbeitssicherheit im Rahmen der Behandlungsprozesse aktiv angewendet . BG Klinikum Hamburg Die Nutzungsquote des internen Fehlermeldesystems wird jährlich überwacht und im Rahmen der Managementbewertung nach DIN EN ISO 9001 durch die Geschäftsführung bewertet. Seit Einführung des niederschwellig angelegten Systems gehen jährlich ca. 50 Meldungen ein, welche durch strukturiert arbeitende Bewertungsgruppen analysiert und bei Bedarf mit konkreten Verbesserungsmaßnahmen hinterlegt werden. Aus diesem System erfolgte z.B. der Austausch von Lieferanten für die Apotheke zur Vermeidung von Medikamentenverwechslungen durch look-alike-Etiketten, Einführung einer neuen Software zur besseren Darstellung von Allergien der Patienten, (Nach)Schulungen, Prozessanalysen und -optimierungen. Ev. Amalie Sieveking -Krankenhaus Alle neuen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden im Rahmen eines Einführungstages auf das CIRS hingewiesen. Die Zahl der Meldungen ist kein Indikator für die Effektivität eines CIRS, es geht darum die „richtigen“ Meldungen in ein CIRS zu bekommen. Die Erfahrung zeigt, dass in den CIRS-Systemen die gewünschten Meldungen landen, also primär Beinahe-Fehler. Die Inhalte der Meldungen entsprechen dem Muster anderer Kliniken. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden angehalten entdeckte Behandlungsfehler direkt an den Vorgesetzten zu melden, da in solchen Fällen ein anonymes Meldesystem nicht der richtige Weg ist. Schwerwiegende Behandlungsfehler werden in Zusammenarbeit mit dem Versicherer bearbeitet und im Rahmen von M&M-Konferenzen aufgearbeitet. Das Krankenhaus hat sich zum Ziel gemacht, die Nutzung des CIRS weiter zu forcieren und geht deshalb mit Berichtswesen und Infoveranstaltungen in die Bereiche. Somit konnte bereits in 2018 die Akzeptanz und die Nutzung des Systems deutlich im Vergleich zum Vorjahr verbessert werden. KLINIK DR. GUTH Aufgrund der Sanktionsfreiheit und der Anonymität der Meldungen wird das interne Fehlermeldesystem der KLINIK DR. GUTH regelmäßig von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern genutzt. Die Meldungen werden im Rahmen der Qualitätslenkungsgruppensitzungen gemeinsam mit der Klinikleitung besprochen und Maßnahmen abgeleitet. Potentielle Behandlungsfehler können so frühzeitig erkannt werden. Katholisches Kinderkrankenhaus WILHELMSTIFT Nutzung des CIRS Meldesystems: Meldezahlen stabil, wie auch in anderen Häusern melden mehr Pflegekräfte als Ärzte/Ärztinnen, Fehlerkultur offener, Vermeidung von Wiederholung durch lernen aus Fehlern, Aufdeckung von Behandlungsfehlern: nein SKH Stadtteilklinik Hamburg Die Nutzung ist als gering bis Tendenz null zu bewerten. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter äußern Ängste, Kollegen bzw. Kolleginnen oder sich selbst „anzuschwärzen“. Die Sicherheit der Geschäftsführung, dass auch anonyme Angaben Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode Drucksache 21/15872 9 Krankenhaus Erkenntnisse über die Erfahrungen mit dem Fehlersystem und Abgaben erfolgen können, hat leider nicht zu einer Steigerung der Nutzung des Dokuments geführt. Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Die zur Frage 1 genannten „Mechanismen“ bzw. Strukturen und Prozesse im UKE und UHZ zur Gewährleistung der Patientensicherheit werden stetig überprüft, angepasst und verfeinert. Die hohe und weiter wachsende Akzeptanz und Nutzung äußert sich z.B. in den ansteigenden Meldezahlen der genannten Meldesysteme, in denen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf Schwächen oder Mängel in den Behandlungsabläufen und ggf. daraus resultierende (Fast- )Behandlungsfehler aufmerksam machen. Die wachsende Beteiligung an den o.a. Elementen des umfassenden klinischen Risikomanagements am UKE und UHZ zeigt zugleich die Identifikation und Übereinstimmung der eigenen Erwartungshaltung zur Berufsausübung mit den Anforderungen eines Unternehmens. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess ist somit fester Bestandteil der Unternehmenskultur. Wilhelmsburger Krankenhaus Groß- Sand Das System wird regelmäßig geschult und der wiederkehrende Eingang von Meldungen bestätigt darin, dass dieser Weg bekannt ist und genutzt wird. 5. Welche Erkenntnisse liegen darüber vor, ob und in wie vielen Fällen es seit 2011 in Hamburger Krankenhäusern zu vorsätzlichen Verletzungen oder Tötungen durch Pflegekräfte oder sonstige Mitarbeiter gekommen ist? Bitte Fallzahlen und weitere Erkenntnisse zu diesen Fällen jahresweise aufschlüsseln. Derartige Fälle sind der zuständigen Behörde nicht bekannt. 6. Wie bewertet die zuständige Behörde die niedersächsische Reform, insbesondere die Pflicht zur Einführung einer Arzneimittelkommission und eines Stationsapothekers? Die Einbeziehung des Leiters der Krankenhausapotheke in die Arzneimittelkommission des Krankenhauses ist bereits im Apothekengesetz (§ 14) und in der Apothekenbetriebsordnung (§ 27) normiert. Die 91. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) hat unter TOP 4.1 „Patientenorientierung als Element einer zukunftsweisenden Gesundheitspolitik“ folgenden Beschluss gefasst: Die GMK sieht im Sinne der Patientensicherheit auch die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) als zentrales Kriterium einer qualitätsorientierten Gesundheitsversorgung an. In diesem Sinne bittet die GMK das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zu prüfen, ob und wie die ländereigenen Regelungen durch Regelungen auf Bundesebene unterstützt werden können, insbesondere im Krankenhausbereich zum Beispiel durch Regelungen zur Hinzuziehung von Apothekerinnen und Apothekern für das Medikationsmanagement im Rahmen der patientenindividuellen Arzneimitteltherapie auf den Stationen, durch die verbindliche Einrichtung von Arzneimittelkommissionen und durch die verbindliche Nutzung von Medikationsdatenbanken bei Polymedikation. Eine Rückäußerung des BMG steht aus. 7. Plant die zuständige Behörde eine Reform des Hamburgischen Krankenhausgesetzes , um die Patientensicherheit zu verbessern? Falls ja, wie ist der Sachstand der Planungen? Falls nein, weshalb nicht? Die seit 2011 vorgenommenen Reformen des Hamburgischen Krankenhausgesetzes waren stets von der Zielsetzung geleitet, die Qualität und die Patientensicherheit in den Hamburger Krankenhäusern zu fördern. Derzeit bestehen keine Planungen zu einer Gesetzesänderung. Drucksache 21/15872 Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode 10 8. Inwiefern hat sich die Gesundheitsministerkonferenz der Länder seit 2011 mit Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit in Krankenhäusern beschäftigt? Welche Beschlüsse wurden hierzu wann gefasst, wie hat das Bundesland Hamburg jeweils abgestimmt und von welchen Ländern wurden die Beschlussvorlagen jeweils eingebracht? Bitte jahresweise aufschlüsseln. Die GMK hat in den Jahren 2011 bis 2018 insbesondere die nachfolgenden Beschlüsse zum Thema Patientensicherheit/Patientenrechte gefasst. Alle Beschlüsse sind im Wortlaut auf der Homepage der GMK https://www.gmkonline.de/Beschluesse.html veröffentlicht. Jahr Thema Antragsteller 84. GMK 2011 TOP 5.4 Patientenrechtegesetz in Deutschland Hamburg 87. GMK 2014 TOP 11.3 Patientensicherheit Hamburg 89. GMK 2016 TOP 13.1 Stärkung der Patientensicherheit auf europäischer Ebene Rheinland-Pfalz 91. GMK 2018 TOP 4.1 Patientenorientierung als Element einer zukunftsweisenden Gesundheitspolitik Nordrhein- Westfalen Die genannten Beschlüsse sind einstimmig erfolgt.