LANDTAG NORDRHEIN-WESTFALEN 16. Wahlperiode Antwort der Landesregierung auf die Kleine Anfrage 333 vom 7. August 2012 der Abgeordneten Ursula Doppmeier CDU Drucksache 16/619 Drucksache 16/882 13.09.2012 Vorsorge und Rehabilitation von Müttern, Vätern und Kindern in Nordrhein-Westfalen Die Ministerin für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter hat die Kleine Anfrage 333 mit Schreiben vom 13. September 2012 namens der Landesregierung im Einvernehmen mit der Ministerin für Familie, Kinder, Jugend, Kultur und Sport beantwortet. Vorbemerkung der Kleinen Anfrage Die Gesundheit von Müttern und Vätern gehört zu den wichtigsten Grundlagen für eine gesunde Entwicklung von Familien, insbesondere für Familien in schwierigen Lebenslagen. Stationäre medizinische Versorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter, Väter und Kinder sind zielgruppenspezifische Gesundheitsangebote in der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen. Durch die hohe Nachhaltigkeit leisten sie einen wichtigen Beitrag zur Stärkung und Gesunderhaltung der Familien. Aufgrund eines Berichtes des Bundesrechnungshofes, der deutliche Missstände aufgezeigt hatte und einer Aufforderung durch den Bundestag wurden durch den GKV Spitzenverband am 06.02.2012 überarbeitete Begutachtungs-Richtlinien zur Vorsorge und Rehabilitation für Mütter, Väter und Kinder in Kraft gesetzt. Ziel ist eine Verbesserung in der Antragsprüfung und Bewilligung der Mütter-/Mutter-Kind- und Vater-Kind-Maßnahmen. Vorbemerkung der Landesregierung Die Landesregierung teilt die Einschätzung, dass stationäre Vorsorge und Rehabilitationsleistungen für Mütter, Väter und Kinder wichtige Angebote zur Stärkung und Gesunderhaltung darstellen. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden gemäß §§ 24, 41 Datum des Originals: 13.09.2012/Ausgegeben: 18.09.2012 Die Veröffentlichungen des Landtags Nordrhein-Westfalen sind einzeln gegen eine Schutzgebühr beim Archiv des Landtags Nordrhein-Westfalen, 40002 Düsseldorf, Postfach 10 11 43, Telefon (0211) 884 - 2439, zu beziehen. Der kostenfreie Abruf ist auch möglich über das Internet-Angebot des Landtags Nordrhein-Westfalen unter www.landtag.nrw.de LANDTAG NORDRHEIN-WESTFALEN -16. Wahlperiode Drucksache 16/882 SGB V von den gesetzlichen Krankenkassen als Pflichtleistung erbracht. In die Bewilligung und Durchführung ist die Landesregierung nicht eingebunden. 1. Welche Erkenntnisse hat die Landesregierung zur Entwicklung im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation in den letzten Jahren für Nordrhein-Westfalen? Wie schon in der Vorbemerkung erwähnt, ist die Landesregierung in die Bewilligung und Durchführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht eingebunden. In einem Bericht der Bundesregierung vom 28. März 2012 über die Maßnahmen zur Verbesserung der Bewilligungspraxis der Krankenkassen bei Mutter-/Vater-Kind-Leistungen nach §§ 24,41 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) werden die in diesem Zusammenhang getroffenen Maßnahmen der Selbstverwaltung zur Erhöhung der Transparenz der Verfahren dargestellt. Als Fazit wird festgehalten, dass die eingeleiteten Maßnahmen wichtige Schritte zur Verbesserung der Bewilligungspraxis darstellen. Der Bericht ist als Anlage beigefügt. 2. Wie viele Maßnahmen wurden beantragt, bewilligt und abgelehnt? Bei den der Aufsicht des Landes unterstehenden Krankenkassen ergibt sich hinsichtlich der Antragslage der Jahre ab 2007 folgendes Bild: AOK NordWest Kalenderjahr Anträge Bewilligungen Ablehnungen 2007 6.098 4.733 1.365 2008 5.742 4.392 1.350 2009 6.008 4.754 1.254 2010 5.507 4.248 1.259 2011 4.961 3.829 1.132 AOK Rheinland/Hamburg Kalenderjahr Anträge Bewilligungen Ablehnungen 2007 Es liegen keine Zahlen vor. 2008 Es liegen keine Zahlen vor. 2009 5.903 4.519 1.384 2010 5.529 4.337 1.192 2011 5.891 4.626 703 3. Gab es in der Vergangenheit Beschwerden oder aufsichtsrechtliche Beanstandungen ? Eine signifikante Anzahl von Eingaben oder Beschwerden gab es im fraglichen Zeitraum nicht. Anlässe zu aufsichtsrechtlichem Einschreiten bestanden dabei nicht. 2 LANDTAG NORDRHEIN-WESTFALEN -16. Wahlperiode Drucksache 16/882 4. Inwieweit plant die Landesregierung auf der Informationsebene Maßnahmen, damit Mütter und Väter besser über Angebote, Beratungsstellen, Beratungs- und Behandlungsmöglichkeiten sowie Zugangsvoraussetzungen informiert sind? Das MFKJKS hat unmittelbar nach Bekanntwerden des Berichtes des Bundesrechnungshofes auf der Internetseite www.vaeter.nrw.de einen Beitrag eingestellt, der über die Möglichkeiten einer Vater-Kind-Kur informiert. Der Beitrag stieß seitdem auf so großes Interesse, dass er aktuell noch einmal erweitert wird. 5. Sieht die Landesregierung weiteren Handlungsbedarf? Angesichts der bestehenden Zuständigkeiten wird für die Landesregierung kein Handlungsbedarf gesehen. Es bleibt aber abzuwarten, ob die Annahme der Bundesregierung, dass die Anwendung der überarbeiteten Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation unter Zuhilfenahme der Umsetzungsempfehlungen zum gewünschten Erfolg führen, zutreffend ist. Sollte dies nicht der Fall sein, sind weitere Maßnahmen erforderlich. 3 , . ' 7·...· .. ~ . ..,. ...... Bericht der Bundesregierung über, die Maßnahmen zur Verbesserung der Bewilligungs~ pl'axis,der Kranlensjahr~s des Kindes . , ausgegangen werden kann. [n zu begründenden Einzelfällen (insbesondere bei Leistungsbezug, naqh dem'SGB VIII) kann auch darüber hinaus eine Erziehungsverantwortung vorliegeh. Für im ' , ~ , Haushalt lebende, behinderte Kinder kann die' Erziehungsverantwortung auch über das 18. Lebensjahr hinaus gegeben sein. Zur ergänzenden LJnterstLitzung einer einheitlichen Umsetzung der geänderten Begutachtungs~ Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation haben der GKV-Spitzenverband, die Verbände der I';ran~ : kenkassen auf Bundesebene und der MDS UmsetzLingsempfehlungen erstellt. Die Umset~ , zungsempfehlun,gen wurden mit dem MGW und dem BDPK konsentiert und zeitgleich mit der geänderten Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation zur Verfügung gestellt. Insbesondere wird 'auf die NotWEmdigkeit einer transparenten Darstellung und verständlichen Begründung von sozialmedizinischen Empfehlungen,. auf Anford~rungen, die sich aus der Amts- \ ermittlungspflicht der Krarykenkassen ergeben und auf Anforderungen an dfe Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Leistungsentscheidungen d,er Krankenl~asse hingewiesen. Der GKV-Spitz~mverband, das MGW und der BDPK haben am.7. Februar 2012 eine Gem~in 'same Pressemitteilung zu der neuen Begutachtungs-Richtlinie und zu den Umsetzungsempfeh- , , lungen veröffentlicht Darifi' W'li\uS'zümAusdl'ück georacht, aäs~,.aie Gespräche nach Aüffas~ sung aller BeterHgten Zll einem guten Ergebnis geführt haben, mit dem eine bedartsgerechte -5- -5- Antragsbearbeitung und Versorgung von gesundheitlich beeinträchtigten Familien erreicht wer- . '. -, den soll. Am sei ben Tag hat der GKV-Spitzenverband die Krank(:'lnka$sen mit einem Rundschreiben Ober . . , den Abschluss der Beratungen und die erfo'lgteri Änderungen informiert. Die Krankenkassen wurden a'ufgefordert, bei einschlägige~ Leisfungsanträgen ab s,ofort entsprechend.' der geänderten Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation sowie d.en Umsetzungsempfehlungen zu verfahren', Darüber hina'!..ls hqt der GKV-Spitzenverband ~Im R,Ockmeldung gebeten, sofern in der praktischen Umsetzung wElitere klärungsbedürftige'Aspekte'erkam1t werden: Auch der MPS" .' . . , hat für seinen Bereich die Geschäftsführer und die Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Medizinischen Dienste über die geänderte Begutachtungs~Richtlinie sowie die Veröffentli9hung der Umsetzungsempfehlungen unterrichtet und beide Dokumente allf seiner Hom~page veröffentlicht. Zudemwurden GutachterInnen und Gutachter aus allen Medizinischen Diensten in der Anwen- ,dung der neuen Begutachtungsvorgaben geschult. Des weitere~ ,w~rde von der Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte der MDK-Gemeinsc!)aft am 14. Februar 2012 eit:1e verbesserte Dokumentation der Begutachtung von Anträgen aufMutter-Nater-Kind-Maßnahmen beschlos- ,sen. Die Beratungen zu den einheitlichen Vordrucken tur die Verordnung von medizinischen Vorsorgeleistungen sowie über Inhalte ei~er Selbstaüskunft, di~'im Einzelfall ggf. bei der AntragsteHerin oder dem Antragsteller' einzuholen ist, sind, hingeg'en noch nicht,abgeschlossen. ,Im Hinblick auf die genannten Entschließungen ha,ben der GKV-Spitzenverband und der MDS dem Sfv:lG arn 21. März 201":2 den beigefOgten ausfOhrlichen Bericht Ober die 'getroffel'!en Maßnahmen zur Vereinheitlichung und Erhöhung der Transparenz der Verfahren der Kninkenkassen und Medizinischen Dien~te der Krankenversicherung im Zusammenhang mit Anträgen auf Leistungen ~er medizinischen Vorsorge und Rehabili~ation für MüHer lind Väter (Be:richt Mutt,erNater -Kind-Lei.stungen) übersandt. Dieser wird den zuständigen Ausschüssen im Deutsphen , . , Bundestag hiermit zur Kenntnis gegeben. V. Stellungnahme der Bundesr~gierung , . .' . Die Bund~sregierung hat wiederholt auf die Bedeutung derMutter-Nater~Kind·Maßnahmen als . . . . wichtige 'Bausteine der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für MOtter und Väter hinge~ wiesen Und den Deutschen Bundestag, insbesöndere den Ausschuss für Gesundheit, fortlaufend schriftlich und mündlich über das Leistungsgeschehen im Bereich der Mutter-Nater-Kind" Maßnahmen unte~richtet. - 6- Zudem hat die Bundesregierung ~uch frOh deutlich gemacht, dass sie Anzeichen für Defizite in der BewiHigungspraxis sieht. Entsprechend ist die Bundesregierung wie dargelegt tätig geworden .. Die Bundesregierung dankt den Akteuren für die in den, vergangenen Monaten auf d~n WefJ gebrachten Maßnahmen. I Die 13un.desreg"ierung wird die Umsetzung der dargestellten Maßnahmen und die damit.verbundenen ' Ergebnisse aufmerksam beobachten,' Sie begrüßt vor diesem. Hi'ntergrund ausdrÜcklich, , . class der GKV-Spitzenverband und der MDS in dem Bericht ausdrücklich ihre Absicht unter- . '. streichen, ~iE? praktische Umsetzung der Begutachtungs- u.nd Verwaltungsverfahren im Zusammenhang mit Anträgen auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Reh.abilitation für Mütter und Väter nach §§.24, 418GB V weiterhin zu begleiten und bei Hinweisen auf ungeklär- , . te Umsetzungs-, Rechtsauslegungs- oder Verfahrensfragen zu deren Klärung beizutragen., Wichtig ist aus .Sicht der Bundesregierung zUde,rn, dass der konstruktive Dialog zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem MGW und dem BDPK fortgesetzt wird. Daher begrüßt sie die Ankündigung des GKV-Spitzenver~andes, das MGW und den'I?DPK zu einem Austausch üper . die Erfahrungen mit den in diesem Bericht dargestellten Maßnahmen im 3. Quartal 2012 einzuladen . Die Bundesregierung wird sich von den Ergebnissen dieses Gesprächs berichten lassen, Die Bundesregierung weist in diesem Zusammenhang auch darauf hin, dass die Arbeit noch . ~ -. nicht abgeschlossen ·ist. Die'Yereinheitlichung der Vordrucke. steht noch aus, Die Bundesregierung geht davqn allS, dass s,ie über dflS' Ergebnis dieser ~eratungen zeitnah informiert wird. ~obald dies der Fall ist, wird sie den Deutschen .Bundestag entsprechend unterrichten . . VI. Fazit: . Aus Sicht der Bundesregierung stellen die 'eingeleiteten Maßnahmen wichtige SC,",ritte zur Ver-' besserung der Bewilligungspraxis dar. Die Bundesregierung ~rwartet, dass die Anwendung der , . überarbeit~ten Begutachtungs-Richtlillie Vorsorge und Rehab,ilitation unter Zuhilfenahme der Umsetzungsempfehlungen die Entscheidungen der Krankenka$s~n über Anträge auf MutterNater -Kind-Maßnahm~n künftig besser unterstötzen und die Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Entscheidungen der Krankenkassen spürbar erhöhen werden. -7- Anla~e zum Bericht der Bundesregierung vom 23: März 2012: Entwicldung des Leistungsgeschehens im Bereich Mutter .. Vater-Kind~ 'lY!aßnahmen/Antrags- und Bewilligungsstatistik , in der folgenden' Tabelle 1 werden die Ergebnisse der Antrags- und B~wil!igungsstatistik zu Mutter~Nater-Klnd-Maßnahmen fOr das Jahr 2010 nach Leistungs- und Krankenkassenarten differenziel1 dargestellt. Bezüglich der Ergebn,isse für die Jahre 2008 und 2009 wird auf den , ' Bericht an den Gesundheitsausschuss vom 27. Oktober 2010 verwiesen: Bei der Interpretation der Daten sind folgende methodischen Anmerkungen zu beachten: Wer .. den unzureichende, fehlerhafte oder unvollständige Anträge geste!it, fGhrt dies zu einer Ablehnung .. Werden im Widerspru,chsverfahren dann ergänzende Atteste oder Belege vorgelegt, kann dies zu einer Bewilligung führen. Die Bewilligung einer Maßnahme ist jedoch nicht gleichbedeutend mit ihrer Durchführung, denn es gibt auch Fälle, in denen die Versicherten anschließend· eine Maßnahme nicht antreten, Fälle, in denen den Versicherten eine andere als die beantragte Maßnahme genehmigt worden ist, werden statistisch als Ablehnung und Neuantrag erfasst Beim Vergleich der Zahl der Anträge und der Zahl der durchgeführten Maßnahmen ist zudem, zu berücksichtigen, dass der Antrag unter Umständen einem anderen·Zeitraum zugeordnet wird als: die D,urchfOhrung. Dies ist mit Blick auf dIe Statistik z.B. dann von Bedeutung,· wenn ein An~ trag im 4. Quartal eines Jahres gestellt wird, die Durchführung aber erst im 1. Quartal des Folgejahres erfolgt: DIe Gesamtzahl der in einem Jahr gestellten Anträge,entspricht daher nicht der Summe aus der Zahl der im selben Jahr durchgeführten Maßnahmen und der Z~hl c;ler ab-" gelehnten Anträge. Für die Jahre 2012ff. wurde die Methodik der statistischen Erfassung der Anträge und Bewilligungen deutlich geändert, um Mängel in der Erfassung zu beseitigen. Ab dem Jahr'2012 wird daher die Zahl der "genehmigten" Fälle in FäHe IlLeistung nach Antrag" und Fälle "genehmigt mit anderer Leistung" erfasst. Damit wird die Beratung zu einer anderen Maßnahme nicht mehr als Ablehnung bewertet. Im f.all der Ablehnung werden die Fälle entweder als "ausmedizinisehen Grrmden" oder als "aus sonstigen Gründen" abgelehnt gezählt. Bei Ablehnungen aus "sonstigen Gründen" handelt es sich z.B. um Fälle, bei denen der Antragsteller wiederholt niclit zu einer Begutachtung angetreten ist. Unter trSonstige 'Erledigung" werden Fälle gezählt, die sich auf sonstige Weise, also nicht durch Bewilligung oder Ablehnung erledigen. Hier werden auch die nach § 148GB IX aÜßerhalb der GKV weitergeleiteten Rehabilitationsanträge erfasst. - 8- -8- Tabelle 1:. Ergebnisse der.Antntgs- und BewilligungsstatistH\ bei Muttel'~Natel'-Kind-Maßnahmen 2010. . ._,,'-~-"----"-~, -" 0""""'_0"-': 2010 BUND AOK BI textfaktoren (allgemeine und mütter-!väterspezifische) im Zusam 'menhang mit der Erziehungsverantwortung zu einer mütterIväterspeziflschen Problemkonstellation führen, die das, Gesundheitsproblem bedingt, ,unterhält oder verstärkt und eine Vorsorge -' oder Reh~bilitationsleistung ,in einer Mütter-/Väter-', bzw. Mutter-/Vater~Kind-Ei nrichtu hg, erfordert. o Veranschaulichung der Begutachtungsabläufe durch Darstellung von Algorithmen. o Konkretisierung 'und Erweiterung der Anspruch,svoraussetzung des Vo.rliegen's einer aktuellen Erzj(~hungsverantwortung. In dle- , , , sem Kontext wurde, insbesondere ergänzt, dass auch die Erzi'ehü ~n'g und Betreullng von 'Rll1d'ern In ;,fiaidiworkfamiTlen'i'elniuhe- 12 ziehen ist. Des weiteren wurde klargestellt, gass von einer aktuellen Erziehungsverantwortung grundsät~lic;h bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres des Kindes ,ausgegal1gen werden karin. In zu begründenden Einzelfällen ,(insbesondere bei Leistungsbezug nach dem SGB VIII) kann auch darüber hinal,ls eine Erziehungsver-o antwortung vorliegen. Für Im Haushalt'lebende, behinderte Kinder kann ,die Erziehungsverantwortung auch über,das 1'8. Lebensjahr hinaus gegeben sein. o KlarsteIlung, dass die Rentenversicherungsträg,er keine Mutter- /Vater-Kind-Leistungen: erbri ngen. , 2: Umsetzungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes, der Ver-, , bände der Kratlkenkassen auf Bundesebene wid des MDS Zur ergänzenden Unterstützung einer ei,nl:leitlichen Rechtsauslegung und einheitliche,n 'Umsetzung der 'geänderten BegutachtungsRichtlinie Vorsorge und Rehabilitation sowie mit dem Ziel, die Trans .... parenz über die ßegutachtungs-, Entscheidungs- und Verwaltungsverfahren auf Seiten der. Medizinischen Dienste und der Krankenkassen zu erhöhen, haben der. GKV-Spitzenverband, 'die Verbände der Rrankenkas,sen auf Bundesebene ,und der MDS Umsetzungsempfehlungen im ,Zus'ammenhang mit Anträg'en auf Leistunge~l zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und~ Väter nach, §§ 24, 41 SGB \! erstellt (s. Anlage 11). Diese Umsetzungsempfehlungen wurden mit dem' Müttergenesungswerk uhd dem Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V. konsentiert und zeitgleich mit der geähdelten Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation ZU,r Verfügung gestellt. Neben allgemeinen Ausführungen zum Antragsverfahren und Verfahren der Anspruchsprüfung sowie ergänzenden Hinweisen zu den erfolgten Änderungen in der Begutachtung's-Richtlinie, ' dh~ in Gänze nochmals dargestellt werden, enthalten die Umsetzungsempfehlungen 'insbesondere zu folgenden Aspekten grundlegende Ausführung~n:, 13 o Beschreibung der Charakteristik m~dizinischer .vorsorge:... und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter nach §§ 24, 41, SGB V als Hintergrund der Beurteilung, ob ein' solch spezifischer Bedarf gegeben ist. o 'Notwendigkeit ein~r transparenten Darstellung ,und versfändliehen ,Begründung von sozialmedizinischen Empfe'hlungen. o Anforderungen, die sich aus der Amtsermittlunqspflicht der Krankenkassen 'ergeben. ' ,0 ~eacht~ng des ~Ieichbehandlungsgrundsatzes. o Bedeutung der Wunsch- und Wahlrechte'der Versicnenen. , , ' o Anforderungen· an die Transparenz und Naehvollziehbarkeit der Leistungsentscheidungen der Krankenkasse .. '0, Zu beachtende Grundsätze im Widerspruchsverfahre,n. o Recht auf Akteneinsicht. ' o Voraussetzungen für die Weiterleitung von Anträgen an den zu- ständigen Träger. Da die Beratungen über einheitliche Vordrucke' noch nicht abgeschlossen sfnd (s. Ausführungen im nachfolgend~n Abschnitt), wurden diesbezügliche Hinwejse in den Umsetzungsempfehlungen als vorläufig geket)nzeichnet. 3. Vordrucke im Zusamm'enhang mit der Verordnung bzw. Beantragung von medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen . ~ . nach §§ 24, 41 .sGB V' Wie bereits itr Abschnitt A. Ziffer 2 dargestellt, konnten die Beratungen 'über einheitliche Vordrucke für die Verordnung von medizini-, sehen Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nach § 24 SGB V sowie über InhCl:lte einer Selbstauskunft J die im Einzelfall ggf.' bei dem/der Antragsteller/in einzuholen ist j noch nicht abgeschlossen werden. Hierzu'ergibt sich der nachfOlgend skizzierte aktuelle Sachstand .. y~,~ 9ie~ ,,-e~~~~~u_n~ Y9.~J!!e,9[~,j,n.i.?~.he,n ~eb~~il!t~t!~n_s.I~is~~n.st~ll fL}r_ ., Mütter und Väter nach § 41 SGB V gelten die durch die Rehabilitati-· 14 ons-Richt!inie .. des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten Regelungen lind die zwischen den ·Pa'rtnern der Bundesmantelverträge· verei~barten ,VerordnungsvordrllCke. Für clle Verordnung von medizi-:-._ nischen Vorsorgeleistungen für Mütter und 'Väter nach § 24 SGB V sind bisher bundesweit einheitliche Vordrucke nicht vereinbart. Die Verordnungen erfolgen überwiegend auf krankenkassenspezifischen . 'An~rags-/Verordnungsvor~rucken. Der GI