Druck: Landtag Rheinland-Pfalz, 5. Dezember 2016 LANDTAG RHEINLAND-PFALZ 17. Wahlperiode Drucksache 17/1490 zu Drucksache 17/1265 03. 11. 2016 A n t w o r t des Ministeriums für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie auf die Kleine Anfrage des Abgeordneten Michael Wäschenbach (CDU) – Drucksache 17/1265 – MDK Begutachtungspraxis Die Kleine Anfrage – Drucksache 17/1265 – vom 10. Oktober 2016 hat folgenden Wortlaut: Der MDK kommt aus den negativen Schlagzeilen nicht heraus. Es ist schwer vorstellbar, dass in dem dortigen Durcheinander das operative Geschäft im Sinne der Versicherten noch richtig erledigt werden kann. Vor diesem Hintergrund frage ich die Landesregierung: 1. Wie hat sich die Anzahl der Begutachtungsfälle in den letzten drei Jahren in den einzelnen Aufgabengebieten wie Krankenhaus, REHA, Versorgung, Zahnmedizin, Pflege (ambulant und stationär), Hilfsmittel und Arbeitsunfähigkeit entwickelt? 2. Wie lange warten die Antragsteller (Patienten) im Bereich der GKV auf die Begutachtungsergebnisse (synoptische Aufstellung nach Tagen)? 3. Wie lange warten die Antragsteller (Pflegebedürftigen) im Bereich der Pflegeversicherung auf die Begutachtungsergebnisse (sy - noptische Aufstellung nach Tagen)? 4. Wie lange warten die Antragsteller im Bereich der sonstigen Aufgabenfelder auf die Begutachtungsergebnisse (synoptische Aufstellung nach Tagen)? 5. Wie gestaltet sich die Entwicklung der Rechtsmittelfälle und der Regressfälle in den letzten Jahren (Fallzahlen und Verfahrensausgänge )? Das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie hat die Kleine Anfrage namens der Landes regierung mit Schreiben vom 2. November 2016 wie folgt beantwortet: Zu 1.: Die Gutachtenleistung des MDK Rheinland-Pfalz ist in den letzten drei Jahren stetig gestiegen und liegt in der Summe im Jahr 2015 um 8,5 Prozent höher als im Jahr 2013. Die Zahl der Gutachten für die gesetzlichen Krankenkassen ist insgesamt angestiegen und hat insbesondere im Bereich der stationären Leistungen eine deutliche Steigerung um 12 Prozent erfahren. In der Pflege resultiert der Anstieg aus einer deutlich höheren Zahl der Gutachten im ambulanten Bereich. Die Zahlen zu den einzelnen Aufgabengebieten lassen sich im Detail aus den nachfolgenden Tabellen 1 und 2 entnehmen. Tabelle 1: Gutachten des MDK Rheinland-Pfalz 2013 bis 2015 Anzahl Gutachten 2013 2014 2015 1 – Arbeitsunfähigkeit 4 575 4 754 5 122 2 – Stationäre Leistungen 120 973 128 440 135 564 3 – Ambulante Leistungen 3 414 4 148 4 325 4 – Unkonventionelle Heilmethoden 5 788 5 562 4 154 5 – Vorsorge- und Rehabilitations-Maßnahmen 2 210 2 628 2 905 6 – Pflege 99 714 100 297 103 652 7 – Hilfsmittel 3 303 3 527 4 154 8 – Zahnmedizinische Versorgung 1 150 1 204 1 237 9 – Ansprüche gegenüber/von Dritten 364 520 732 0 – Andere Begutachtungs-/Beratungsanlässe 21 87 179 Summe 241 512 251 167 262 024 Drucksache 17/1490 Landtag Rheinland-Pfalz – 17.Wahlperiode 2 Tabelle 2: Aufteilung der Pflegegutachten 2013 bis 2015 nach ambulant/stationär/ § 43 a (Einrichtungen für behinderte Menschen) und sonstige Anlässe Zu 2. und 3.: Die Beauftragung des MDK erfolgt ausschließlich über die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Die Anträge der Versicherten gehen bei den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ein, die bei Bedarf den MDK mit einer Begutachtung beauftragen. Der MDK gibt seine Gutachten nach Abschluss des Begutachtungsprozesses an die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ab. Die Erstellung eines Leistungsbescheides für die Versicherten wiederum erfolgt über die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Über die Bearbeitungsdauer der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen vor und nach dem Begutachtungsprozess, der durch den MDK vorgenommen wird, liegen dem MDK keine Daten vor. Der MDK kann nur Auskunft darüber geben, wie lange die Bearbeitung eines Begutachtungsauftrages beim MDK durchschnittlich dauert. Die einzelnen Aufgabengebiete unterliegen unterschiedlichen Vorgaben und Rahmenbedingungen, die unterschiedliche Bearbeitungszeiträume bedingen. Für die Abrechnungsprüfungen des MDK bei stationären Leistungen gilt beispielsweise eine maximale Bearbeitungsfrist von neun Mo naten, für Anträge der Versicherten nach dem Patientenrechtegesetz – solange keine nicht vom MDK verantwortete Verzögerung eintritt – eine maximale Bearbeitungsfrist von drei Wochen. Die aktuelle durchschnittliche Bearbeitungszeit der Gutachten des MDK Rheinland-Pfalz in Kalendertagen ergibt sich aus der nachfolgenden Tabelle. Durchschnittliche Bearbeitungszeit der Gutachten des MDK Rheinland-Pfalz in Kalendertagen (Stand: September 2016) Zu 4.: Sonstige Aufgabenfelder gibt es beim MDK Rheinland-Pfalz nicht. Zu 5. Rechtsmittelfälle (Widersprüche): Widersprüche der Versicherten können sich grundsätzlich nur gegen den Bescheid der Kranken- oder Pflegekasse richten. Die Kranken- und Pflegekassen entscheiden, ob sie eine erneute Begutachtung durch den MDK im Widerspruchsfall veranlassen und ob sie auf der Basis des Gutachtens im Widerspruch eine Änderung ihres Bescheides vornehmen. Insofern kann der MDK Rheinland-Pfalz nur Auskunft geben darüber, wie viele Aufträge im Widerspruchsfall durch ihn bearbeitet wurden und zu welchem Ergebnis die Widerspruchsbearbeitung gekommen ist. Anzahl Gutachten/Pflegeleistung 2013 2014 2015 § 43 a 534 508 527 Ambulant 73 091 76 392 82 000 Sonstige 8 596 6 833 5 510 Stationär 17 493 16 564 15 615 Summe 99 714 100 297 103 652 Durchschnittliche Bearbeitungszeit Gutachten MDK Rheinland-Pfalz Stand: September 2016 Tage 1 – Arbeitsunfähigkeit 11,0 2 – Stationäre Leistungen 74,2 3 – Ambulante Leistungen 10,4 4 – Unkonventionelle Heilmethoden 26,1 5 – Vorsorge- und Rehabilitations-Maßnahmen 13,1 6 – Pflege 32,6 7 – Hilfsmittel 20,9 8 – Zahnmedizinische Versorgung 23,1 9 – Ansprüche gegenüber/von Dritten 56,0 0 – Andere Begutachtungs-/Beratungsanlässe 7,6 Landtag Rheinland-Pfalz – 17.Wahlperiode Drucksache 17/1490 Bei der Bearbeitung von Widersprüchen wird der Auftrag im MDK Rheinland-Pfalz regelmäßig zunächst dem ersten Gutachter vorgelegt, damit dieser überprüfen kann, ob er gegebenenfalls in Anbetracht neuer Informationen zu einem geänderten Ergebnis kommt. Kann der erste Gutachter auf der Basis der im Widerspruch vorgelegten Informationen dem Widerspruch nicht abhelfen, wird der Auftrag immer einem zweiten, bisher nicht mit dem Fall betrauten Gutachter zugewiesen, der diesen Auftrag dann abschließend bearbeitet. So wird im Widerspruchsfall das Vier-Augen-Prinzip seitens des MDK Rheinland-Pfalz regelmäßig gewahrt. Im Bereich der Pflegeversicherung muss zudem beachtet werden, dass sich bei den stattgegebenen Widersprüchen auch diejenigen Fälle finden, in denen erst zwischenzeitlich eine Verschlechterung der Situation eingetreten ist. Dies betrifft ungefähr die Hälfte der stattgegebenen Widersprüche. Widersprüche gegen Gutachten des MDK Rheinland-Pfalz Regressfälle: Im Jahr 2013 hat der MDK Rheinland-Pfalz 453 Gutachten zu Ansprüchen gegenüber oder von Dritten (vermutete Behandlungsfehler , Leistungspflicht anderer Versicherungsträger oder Zukunftsrisiken) einschließlich der Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern aus dem zahnmedizinischen Bereich erstellt. Im Jahr 2014 wurden 593 Gutachten zu diesen Anlässen erstellt sowie 819 Gutachten im Jahr 2015. Der MDK erstellt nur Gutachten zur vorgerichtlichen Unterstützung der Versicherten und der Kranken- und Pflegekassen. In gegebenenfalls folgenden Rechtsverfahren ist der MDK nicht mehr involviert, sodass deren Ausgänge dem MDK nur ausnahms - weise bekannt werden. Sabine Bätzing-Lichtenthäler Staatsministerin 3 Gutachten betreffend Leistungen der Krankenkassen 2013 2014 2015 Anteil Widersprüche zu Gutachten insgesamt 8,3 % 9,5 % 7,9 % Anteil inhaltlich stattgegebene Widersprüche 2,7 % 3,1 % 2,8 % Gutachten betreffend Leistungen der Pflegekassen 2013 2014 2015 Anteil Widersprüche zu Gutachten insgesamt 7,4 % 6,6 % 5,6 % Anteil inhaltlich stattgegebene Widersprüche 2,7 % 2,6 % 1,8 %