LANDTAG DES SAARLANDES 15. Wahlperiode Drucksache 15/751 (15/716) 28.01.2014 A N T W O R T zu der Anfrage der Abgeordneten Astrid Schramm (DIE LINKE.) betr.: Versorgung mit Insulinpumpen – Einberufung eines „Runden Tisches“ Vorbemerkung der Fragestellerin: „Am 19.06.2013 fand im Ausschuss für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie eine Anhörung zum Thema ‚Insulinpumpen‘ statt. Die Ausschusssitzung hat konkreten Handlungsbedarf aufgezeigt . Insbesondere wurde gegenüber der Landesregierung ein Ersuchen um die unverzügliche Einberufung eines ‚Runden Tisches‘, unter Beteiligung vor allem von Diabetologen und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Saarland, formuliert. Die Notwendigkeit der Einberufung eines „Runden Tisches“ wurde in der Folgezeit auch keineswegs durch das Ergebnis einer Länderumfrage oder dadurch hinfällig, dass eine bestimmte Krankenkasse , die zudem ihre Fälle nicht dem in der Kritik stehenden MDK im Saarland, sondern dem MDK Rheinland-Pfalz vorlegt(e), das Verwaltungsverfahren umgestellt hat.“ Vorbemerkung der Landesregierung: Versicherte haben im Rahmen der §§ 33, 12 SGB V Anspruch auf die Versorgung mit denjenigen Hilfsmitteln, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Für den Anspruch auf die Versorgung mit dem Hilfsmittel Insulinpumpe muss daher in jedem Einzelfall die medizinische Notwendigkeit, mithin zumindest eine Verbesserung des Therapieerfolges gegenüber der Standardversorgung mittels Spritzen, gegeben sein. Ausgegeben: 28.01.2014 (20.12.2014) Drucksache 15/751 (15/716) Landtag des Saarlandes - 15. Wahlperiode - - 2 - Bei der gebotenen Abwägung der Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit des Hilfsmittels zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung sind in jedem Einzelfall auch die Kosten der Hilfsmittelversorgung im Blickpunkt zu behalten. Dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit würde es widersprechen wenn Umfang und Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung und die entsprechenden Kosten in keinem angemessenen Verhältnis stünden (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 21.10.2010, Az L 5 KR 126/09). Dies gilt für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen ebenso wie für die Versorgung von Erwachsenen. Ein unbeschränkter Anspruch auf die Versorgung mit Insulinpumpen bei der Diagnose Diabetes Mellitus Typ I besteht daher innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Die Überprüfung der Angemessenheit der Verordnung einer Insulinpumpe in Zweifelsfällen durch den MDK im Auftrag der jeweiligen Krankenkasse ist daher nicht bloß statthaft, sondern Ausdruck eines verantwortlichen Umganges mit den Mitteln der Solidargemeinschaft. Wann, unter Beteiligung welcher Personen und mit welchen konkreten Ergebnissen wurde von der Landesregierung bislang im Nachgang zu der vorbenannten Ausschusssitzung ein „Runder Tisch“ zum Thema „Insulinpumpen“ einberufen? Zu Frage 1: Als Ergebnis der unter TOP 1 im Ausschuss für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie des Landtages des Saarlandes am 19. Juni 2013 durchgeführten Anhörung zum Thema Insulinpumpen wurde die Landesregierung gebeten, die Thematik an die Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK) heranzutragen und ein "Benchmarking " zur Bewilligungspraxis bei der Versorgung mit Insulinpumpen in den einzelnen Bundesländern vorzulegen. Nach der Sommerpause sollte dem Ausschuss über die Ergebnisse dieses „Benchmarkings“ berichtet werden. Der Minister für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie hat dementsprechend über die GMK-Geschäftsstelle eine bundesweite Umfrage zur Bewilligungspraxis der Krankenkassen und zur Begutachtungspraxis des MDK unter Einbeziehung auch des Bundesversicherungsamtes und des Bundesgesundheitsministeriums veranlasst, welche von den beteiligten Stellen unter beträchtlichem Aufwand durchgeführt wurde. Das Ergebnis der Umfrage wurde mit Schreiben vom 15. Oktober 2013 dem Ausschuss für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie des Landtags des Saarlandes mitgeteilt. Bundesweit lag demnach für das Jahr 2012 die Bewilligungsquote für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen bis zum zwölften Lebensjahr bei 97,6 %. Dem stand eine Ablehnungsquote von 2,4 % gegenüber. Das Bundesversicherungsamt, das die Aufsicht über derzeit 80 bundesunmittelbare Krankenkassen führt, zu denen auch die sechs Ersatzkassen als größte Kassenart mit alleine 24,6 Millionen Versicherten zählen, hat außerdem in seiner Antwort auf die Umfrage ausgeführt, dass ihm keinerlei Eingaben oder Beschwerden von Versicherten zu dem aufgeführten Themenkomplex vorliegen würden. Es gebe daher keinen Grund zu der Annahme, dass es grundsätzliche Probleme in diesem Versorgungsbereich gebe. Drucksache 15/751 (15/716) Landtag des Saarlandes - 15. Wahlperiode - - 3 - Angesichts der außerordentlich hohen Zahl von Bewilligungen sowohl bundesweit als auch im Saarland teilt die Landesregierung die Einschätzung des Bundesversicherungsamtes , dass es keine systemischen Probleme bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Hilfsmitteln bei der Insulintherapie gibt. Auch dem Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie ist keine einzige Beschwerde von Versicherten aus seiner Aufsichtspraxis bekannt. Insbesondere ist nicht davon auszugehen, dass Versicherten rechtswidrig Leistungen vorenthalten würden. Gegen die Ablehnung im Einzelfall stehen den Betroffenen als Rechtsbehelfe der Widerspruch sowie die Klage beim Sozialgericht offen. Die der Rechtsaufsicht des Ministeriums für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie unterstehende IKK hat darüber hinaus mitgeteilt, dass sie bei der Versorgung ihrer Versicherten mit Insulinpumpen seit Juni 2013 grundsätzlich auf eine Einschaltung des MDK verzichte. Für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres wurde bereits seit Mai 2012 auf die Vorlage beim MDK verzichtet. Angesichts dieser im Vergleich zum Zeitpunkt der Anhörung am 19.06.2013 neuen Erkenntnislage war die Einsetzung eines "Runden Tisches" nach Auffassung der Landesregierung nicht geboten, was der Minister für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie dem Ausschuss für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie mit Schreiben vom 15. Oktober 2013 bislang unwidersprochen mitgeteilt hat. Sofern ein „Runder Tisch“ bislang nicht einberufen wurde: was sind die Gründe hierfür? Wann wird der „Runde Tisch“ unter Beteiligung welcher Personen voraussichtlich erstmals stattfinden? Zu Frage 2: Auf die Antwort zu Frage 1 wird verwiesen. Wie viele Insulinpumpenanträge für Kinder und Jugendliche – hilfsweise wie viele Anträge auf Hilfsmittelversorgung bei Kindern und Jugendlichen mit der Diagnose Diabetes – wurden vom MDK im Saarland im Jahr 2012 und bislang im Jahr 2013 mit welchen Ergebnissen begutachtet? Zu Frage 3: Eine Landesstatistik hierrüber wird nicht geführt. Die folgenden Zahlen beruhen auf einer Eigenauskunft des MDK Saarland: Drucksache 15/751 (15/716) Landtag des Saarlandes - 15. Wahlperiode - - 4 - Ergebnisauswertung SFB (= Sozialmedizinische Fallberatung) Stel- lungnahmen/Gutachten für 2012 und Versicherte < 18 Jahren mit Diabetes Typ I SFB Stellungnahmen ERGEBNISGRUPPE Anzahl Andere Antwort 3 Befürwortet 7 Nicht befürwortet 35 Weitere Ermittlungen 2 Weitere Ermittlungen durch Auftraggeber 11 Gesamt 58 Gutachten (ohne Widerspruchsgutachten) ERGEBNISGRUPPE Anzahl Andere Antwort 2 Befürwortet 4 Nicht befürwortet 24 Weitere Ermittlungen durch Auftraggeber 11 Gesamt 41 Ergebnisauswertung SFB (= Sozialmedizinische Fallberatung) Stel- lungnahmen/Gutachten für 2013 und Versicherte < 18 Jahren mit Diabetes Typ I SFB Stellungnahmen ERGEBNISGRUPPE Anzahl Andere Antwort 0 Befürwortet 3 Nicht befürwortet 4 Teilweise befürwortet 1 Weitere Ermittlungen 0 Weitere Ermittlungen durch Auftraggeber 1 Gesamt 9 Gutachten (ohne Widerspruchsgutachten) ERGEBNISGRUPPE Anzahl Andere Antwort 0 Befürwortet 2 Nicht befürwortet 3 Teilweise befürwortet 1 Weitere Ermittlungen 0 Weitere Ermittlungen durch Auftraggeber 1 Gesamt 7 Drucksache 15/751 (15/716) Landtag des Saarlandes - 15. Wahlperiode - - 5 - Zur Vergleichbarkeit beider Tabellen ist darauf hinzuweisen, dass „teilweise Befürwortungen “ sich in der Tabelle für 2012 in der Rubrik „nicht befürwortet“ widerspiegeln; in der Tabelle für 2013 gibt es hierzu eine gesonderte Auswertung. Die Landesregierung weist in diesem Zusammenhang außerdem darauf hin, dass die Quote der vom MDK nicht befürworteten Fälle naturgemäß nicht der Zahl der von der Krankenkasse abgelehnten oder teilweise abgelehnten Fälle entspricht, da 1. der MDK nur in Zweifelsfällen herangezogen wird, 2. die Kassen nicht an die Empfehlung des MDK gebunden sind, mithin auch von die- ser abweichen können, und 3. sich erfolgreiche Widerspruchs- bzw. Sozialgerichtsverfahren nicht in der Statistik wiederspiegeln. Die Landesregierung betont, dass gemäß § 275 Abs. 5 SGB V die Ärzte des Medizinischen Dienstes bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind.