LANDTAG DES SAARLANDES 16. Wahlperiode Drucksache 16/264 (16/204) 26.02.2018 A N T W O R T zu der Anfrage der Abgeordneten Astrid Schramm (DIE LINKE.) betr.: Kaiserschnittrate im Saarland Vorbemerkung der Fragestellerin: „In Deutschland kommen mittlerweile rund 30,5 Prozent der Kinder per Kaiserschnitt zur Welt. Dabei ist der Wert im Saarland besonders hoch, hier liegt die Kaiserschnittrate bei 38,4 Prozent und ist damit die höchste bundesweit . Sicher erhält der Kaiserschnitt vielen Frauen und Kindern Leben und Gesundheit, allerdings sollten Kaiserschnitte aus medizinischen Gründen vorgenommen werden. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) sowie die Weltgesundheitsorganisation gehen jedoch davon aus, dass nur 10 bis 15 Prozent der Kaiserschnitte aus medizinischer Sicht notwendig sind.“ Vorbemerkung der Landesregierung: Die Gründe für die Entwicklung der Kaiserschnittgeburten in den letzten Jahren in Deutschland sind komplex und werden in der medizinischen Fachwelt intensiv diskutiert . Als konkrete Gründe für eine Zunahme der Kaiserschnittrate werden unter anderem das gestiegene Alter von Frauen bei der Geburt, Rauchen in der Schwangerschaft , ein wachsender Anteil an Mehrlingsgeburten, mehr Mütter mit Schwangerschafts -Diabetes und eine veränderte Risikobewertung durch die Geburtshelfer bei den relativen Indikationen für eine Entbindung durch Kaiserschnitt (Sectio caesarea) diskutiert. Für diese veränderte Risikobewertung wird in der Studie „Faktencheck Gesundheit Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung“ unter anderem eine defensiver ausgerichtete Geburtshilfe, haftungsrechtliche Entwicklungen, Veränderungen in der Klinikorganisation und die abnehmende Erfahrung der Geburtshelfer in der Betreuung komplizierter Spontangeburten verantwortlich gemacht. Eine differenzierte Betrachtung der Entwicklung bedarf insofern des Einbezugs vielfältiger medizinischer und gesellschaftlicher Aspekte sowie der Weiterentwicklungen und Qualitätssteigerungen in der Geburtsmedizin der letzten Jahre. Ausgegeben: 26.02.2018 (11.01.2018) Drucksache 16/264 (16/204) Landtag des Saarlandes - 16. Wahlperiode - - 2 - Die Landesregierung unterstützt den wissenschaftlichen Diskussionsprozess bezüglich der Entwicklung der Kaiserschnittgeburten, weist jedoch darauf hin, dass dieser vorrangig innerhalb der Fachwelt zu führen ist. Aus Sicht der Landesregierung ist die allgemeine Diskussion um eine Beeinflussung der Kaiserschnittrate insbesondere auch vor dem Hintergrund der Qualitätssicherung zu führen, d.h. es ist entscheidend, dass etwaige Interventionen zur Senkung der Kaiserschnittrate nicht zu einer erhöhten Gefährdung von Mutter und Kind führen dürfen. Grundsätzlich ist die Entscheidung zum Einsatz medizinischer Maßnahmen in jedem Einzelfall gemeinsam zwischen der Hebamme bzw. dem Arzt oder der Ärztin und der werdenden Mutter unter Abwägung der gesundheitlichen Risiken für Mutter und Kind auf der Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu treffen. Wie hat sich die Kaiserschnittrate im Saarland seit dem Jahr 1995 entwickelt? (Bitte die jährliche Rate angeben) Zu Frage 1: Die Kaiserschnittrate im Saarland hat sich im Saarland seit 1995 wie folgt entwickelt [Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE-Bund)]: 1995 22,5 % 1996 23,7 % 1997 23,5 % 1998 25,1 % 1999 25,7 % 2000 26,9 % 2001 26,4 % 2002 28,4 % 2003 30,5 % 2004 33,6 % 2005 32,1 % 2006 33,2 % 2007 35,5 % 2008 36,8 % 2009 38,4 % 2010 36,6 % 2011 38,2 % 2012 37,2 % 2013 38,1 % 2014 40,2 % 2015 38,5 % 2016 38,4 % Drucksache 16/264 (16/204) Landtag des Saarlandes - 16. Wahlperiode - - 3 - Wie viele Kaiserschnitte wurden im Jahr 2015, 2016 und 2017 vorgenommen? (Bitte auflisten nach Krankenhäusern) Zu Frage 2: In den Jahren 2015 und 2016 wurde im Saarland folgende Anzahl an Kaiserschnitten durchgeführt; Zahlen für 2017 liegen aktuell noch nicht vor (Quelle: GBE-Bund): Entbundene Frauen insgesamt Entbindungen durch Kaiserschnitt 8.057 3.101 8.887 3.412 Eine Einzelauflistung nach Krankenhäusern kann nicht erfolgen, da diese Daten aufgrund gesetzlicher Vorgaben nicht zur Verfügung gestellt werden (§ 21 Krankenhausentgeltgesetz ). Welche Indikation hatten die Kaiserschnitte und wie hoch war der Anteil der primären Sectiones (geplanter Kaiserschnitt, der vor oder nach dem Einsetzen der Wehen durchgeführt wird) im Vergleich mit der Zahl der sekundären Sectiones (Kaiserschnitt, der aufgrund einer Notfallsituation oder des Geburtsverlaufs aus mütterlicher oder kindlicher Indikation notwendig ist)? Zu Frage 3: Zahlen für das Saarland im Jahr 2016: Primäre Sectio caesarea 16,80 % aller Kinder Sekundäre Sectio caesarea 20,68 % aller Kinder Indikationen zur Sectio caesarea (Mehrfachnennungen möglich) Anzahl Vorzeitiger Blasensprung 344 Überschreitung des Termins 124 Fehlbildung 25 Frühgeburt 152 Mehrlingsschwangerschaft 230 Plazentainsuffizienz (Verdacht auf) 66 Hypertensive Schwangerschaftserkrankung 88 Rh-Inkompatibilität 2 Diabetes mellitus 49 Zustand nach Sectio caesarea oder anderen Uterusoperationen 1.032 Placenta praevia 34 Vorzeitige Plazentalösung 57 Sonstige uterine Blutungen 31 Amnioninfektionssyndrom (Verdacht auf) 116 Fieber unter der Geburt 10 Mütterliche Erkrankung 129 Mangelnde Kooperation der Mutter 78 Pathologisches CTG oder auskultatorisch schlechte kindliche Herztöne 680 Grünes Fruchtwasser 86 Azidose während der Geburt (festgestellt durch Fetalblutanalyse) 5 Drucksache 16/264 (16/204) Landtag des Saarlandes - 16. Wahlperiode - - 4 - Nabelschnurvorfall 3 Verdacht auf sonstige Nabelschnurkomplikationen 33 Protrahierte Geburt/Geburtsstillstand in der Eröffnungsperiode 407 Protrahierte Geburt/Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode 175 Absolutes oder relatives Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken 198 Drohende/erfolgte Uterusruptur 44 Querlage/Schräglage 30 Beckenendlage 439 Hintere Hinterhauptslage 40 Vorderhauptslage 6 Gesichtslage/Stirnlage 4 Tiefer Querstand 0 Hoher Geradstand 58 Sonstige regelwidrige Schädellagen 19 Sonstige 604 (Datengrundlage: Daten des Erfassungsjahres 2016 im Rahmen der QSKH-RL; https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/38/). Wie bewertet die Landesregierung die hohe Anzahl der Kaiserschnitte? Zu Frage 4: Die Gründe für die Entwicklung der Kaiserschnittgeburten in Deutschland in den letzten Jahren sind komplex und umfassen vielfältige gesellschaftliche, medizinische, epidemiologische und psychosoziale Aspekte. In der medizinisch-wissenschaftlichen Fachwelt werden als konkrete Gründe für eine Zunahme der Kaiserschnittrate u.a. das gestiegene Alter von Frauen bei der Geburt, ein höheres Geburtsgewicht der Kinder, ein wachsender Anteil an Mehrlingsgeburten, mehr Mütter mit Schwangerschafts- Diabetes oder anderen Erkrankungen, aber auch die zunehmende Zahl an Arzthaftungsprozessen wegen nicht erfolgter geburtsmedizinischer Interventionen diskutiert. Gleichzeitig sind durch veränderte Operations- und Narkosetechniken und eine verbesserte Infektions- und Thromboseprophylaxe die Risiken eines Kaiserschnitts immer weiter gesunken mit der Folge einer veränderten Nutzen-Risiko-Bewertung der Schnittentbindung auch im Einzelfall. Die Landesregierung geht davon aus, dass grundsätzlich die Entscheidung zum Einsatz medizinischer Maßnahmen verantwortungsvoll zwischen der Ärztin bzw. dem Arzt, der Hebamme und der werdenden Mutter auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse getroffen wird und dass dabei die medizinische Notwendigkeit und die Abwägung der gesundheitlichen Risiken für Mutter und Kind vorrangig ausschlaggebend sind. Die Entwicklung von hochwertigen interdisziplinären wissenschaftlichen Leitlinien zur Unterstützung dieser Entscheidungsfindung wird seitens der Landesregierung ausdrücklich begrüßt. Drucksache 16/264 (16/204) Landtag des Saarlandes - 16. Wahlperiode - - 5 - Was sind aus Sicht der Landesregierung die Gründe für die deutlich über dem Bundesschnitt liegende Kaiserschnitt-Rate im Saarland? Zu Frage 5: Gemäß der Informationen, die der Landesregierung vorliegen ist der wichtigster Einfluss für die regionale Variation der Kaiserschnittrate, dass der Entscheidungsspielraum bei relativen Indikationen regional unterschiedlich bewertet wird und die daraus resultierenden geburtshilflichen Vorgehensweisen teilweise deutlich variieren. Die Erstellung aktueller S3-Leitlinien (siehe auch Beantwortung zu Frage 8) wird insofern von Seiten der Landesregierung ausdrücklich begrüßt, insofern als zu erwarten ist, dass diese den Geburtshelfern eine verbesserte Orientierung zum Vorgehen bei vorliegenden Risikokonstellationen bieten werden. Nach Einschätzung weiterer Experten erklären sich die Unterschiede zwischen den Bundesländern zumindest teilweise aus der Struktur der Kliniken; bei gut umgesetzter Zentralisierung der Risikogeburtshilfe sei demzufolge eine niedrigere Sectio-Rate zu erwarten. Eine weitere Erklärung könnte in unterschiedlichen, sich nur allmählich nivellierenden Traditionen begründet sein; so waren in der Bundesrepublik Deutschland schon in den 1980er Jahren die Sectio-Raten deutlich höher als in der ehemaligen DDR. Welche Rolle spielt nach Auffassung der Landesregierung bei dieser Entwicklung die Tatsache, dass immer weniger Hebammen immer mehr Frauen im Kreißsaal betreuen müssen? Zu Frage 6: In Deutschland steht jeder Schwangeren die Betreuung durch Hebammen zu. Aufgrund der Daten, die der Landesregierung für den Zeitraum von 2009 bis 2013 vorliegen , ist ersichtlich, dass bei rund 99 Prozent der Entbindungen in Deutschland eine Hebamme anwesend ist. Unter Zugrundelegung der der Landesregierung vorliegenden Daten zur Situation in den saarländischen Kliniken ist nicht belegt, dass in saarländischen Kliniken immer weniger Hebammen immer mehr Frauen im Kreißsaal betreuen müssen. Eine Einzelauflistung nach Krankenhäusern kann an dieser Stelle nicht erfolgen, da diese Daten aufgrund gesetzlicher Vorgaben nicht zur Verfügung gestellt werden (§ 21 Krankenhausentgeltgesetz ). Drucksache 16/264 (16/204) Landtag des Saarlandes - 16. Wahlperiode - - 6 - Welche Rolle spielt aus Sicht der Landesregierung dabei die Tatsache, dass für durchgeführte Kaiserschnitte im Vergleich zu der vaginalen Geburt höhere Honorare für die Krankenhäuser und Kliniken anfallen? Zu Frage 7: Die Entscheidung für eine bestimmte Behandlungsform liegt im Ermessen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte, die sie im Einvernehmen mit den Patientinnen treffen und verantworten müssen. Die in der Fragestellung unterstellten Anreize zur vermehrten Durchführung von Kaiserschnitten ergeben sich jedenfalls aus Sicht der Landesregierung nicht aus der im Vergleich zur normalen Entbindung teilweise höheren Vergütung . Die höhere Vergütung für einen Kaiserschnitt ergibt sich aus dem in der Regel höheren Aufwand (Bereitstellung eines sterilen Operationssaals, Anästhesie, Operationsvorbereitung , Operation durch zwei Ärzte, zwei Operationsschwestern, Hinzuziehung eines Kinderarztes, postoperative Überwachung etc.), so dass die Krankenhäuser trotz höherer Erstattungsbeträge nicht automatisch auch höhere Deckungsbeiträge erzielen. Im Rahmen des pauschalisierenden Entgeltsystems wird die Sachgerechtigkeit der Pauschalen jährlich geprüft, so dass ergänzender Handlungsbedarf nicht vorliegt . Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass zwar der Kostenfaktor eines Kaiserschnitts im Vergleich zu einer komplikationslosen vaginalen Geburt höher ist, dass es jedoch bei vaginalen Entbindungen in nicht seltenen Fällen zu komplizierten Verläufen kommt, bei denen ein resultierender höherer Aufwand zu entsprechend zusätzlichen Vergütungsansprüchen führen kann. Stimmt die Landesregierung mit der Bewertung der World Health Organisation überein, die eine Kaiserschnittrate von maximal 15 Prozent empfiehlt ? Zu Frage 8: Grundsätzlich ist die Entscheidung zum Einsatz medizinischer Maßnahmen in jedem Einzelfall gemeinsam zwischen der Hebamme bzw. dem Arzt oder der Ärztin und der werdenden Mutter unter Abwägung der gesundheitlichen Risiken für Mutter und Kind auf der Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu treffen. Nach der Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sollte ein Kaiserschnitt nur dann durchgeführt werden, wenn eine natürliche Geburt die Gesundheit oder das Leben von Mutter und Kind gefährdet; bei Anwendung dieser Empfehlung wird davon ausgegangen, dass bei etwa 15 Prozent der Geburten Kaiserschnitte medizinisch indiziert sind. Höhere Kaiserschnittraten sind demnach nicht mit einer zusätzlichen Verringerung der mütterlichen und kindlichen Mortalitätsraten assoziiert. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) unterscheidet bei der medizinisch indizierten Sectio zwischen absoluter Indikation, d.h. zwingenden geburtsmedizinischen Gründen, namentlich zur Rettung von Leben und Gesundheit des Kindes und/oder der Mutter (weniger als 10 % aller Schnittentbindungen), und relativer Indikation, bei der eine Abwägung der geburtsmedizinischen Risiken für Mutter und Kind geboten ist (ca. 90 % aller Schnittentbindungen).Relative Indikationen bedürfen einer detaillierten Diskussion mit der Schwangeren über das Für und Wider eines Kaiserschnitts in der speziellen Situation. Drucksache 16/264 (16/204) Landtag des Saarlandes - 16. Wahlperiode - - 7 - Aktuell entwickeln die zuständigen Fachgesellschaften eine interdisziplinäre S3- Leitlinie zur „Sectio caesarea“ wie auch eine interdisziplinäre S3-Leitlinie zur natürlichen Geburt; mit deren Fertigstellung ist voraussichtlich am 30.06.2018 bzw. am 31.12.2018 zu rechnen. Die Entwicklung von interdisziplinären wissenschaftlichen Leitlinien zu diesen Fragestellungen wird seitens der Landesregierung ausdrücklich begrüßt , die Landesregierung weist jedoch darauf hin, dass der entsprechende wissenschaftliche Diskussionsprozess vorrangig innerhalb der Fachwelt zu führen ist. Etwaige Interventionen zur Senkung der Kaiserschnittraten dürfen nicht zu einer erhöhten Gefährdung von Mutter und Kind führen. Welche Maßnahmen hat die Landesregierung bislang ergriffen, um die Kaiserschnittrate im Saarland zu senken und welche Maßnahmen plant sie zu ergreifen, um die Kaiserschnittrate im Saarland zu senken? Zu Frage 9: Im Rahmen der Weiterentwicklung der externen stationären Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses mit dem Ziel, die Kaiserschnittrate zu senken bzw. zu optimieren, wurde ab 2012 eine risikoadjustierte Kaiserschnittrate entwickelt und 2014 eingeführt. Dabei werden alle Geburten mit entsprechenden Risiken und damit auch die relativen Indikationen zum Kaiserschnitt berücksichtigt. Nach Risikoadjustierung geht die Spannbreite der Kaiserschnittraten überwiegend auf einrichtungsspezifische Vorgehensweisen zurück, da andere Risikofaktoren durch die Adjustierung berücksichtigt wurden. Seit 2015 ist dieser Qualitätsindikator mit einem Referenzwert versehen, so dass Krankenhäuser, die über diesem Wert liegen, als rechnerisch auffällig gelten und im Rahmen von sogenannten Strukturierten Dialogen angeschrieben werden und darlegen müssen, warum sie eine so hohe Kaiserschnittrate aufweisen. In die Auswertung für die Krankenhäuser wurde seit 2016 eine weitere Kennzahl eingefügt , die es den Einrichtungen selbst und den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung im Strukturierten Dialog erlaubt, auffällige Kaiserschnittraten noch detaillierter als bisher zu analysieren und künftig mit den Einrichtungen abzuklären. Am 17. Juni 2017 wurde ein Klinisches Wochenende der Ärztekammer des Saarlandes unter dem Titel „Senkung der Kaiserschnittrate, Förderung der physiologischen Geburt“ unter der Schirmherrschaft des Ministeriums für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie durchgeführt. Besondere Bedeutung kam der Veranstaltung insofern zu, als dass der Berufsverband der Frauenärzte im Saarland gemeinsam mit dem Saarländischen Hebammenverband eine solche Fortbildung für Hebammen und Ärzte gleichermaßen möglich gemacht haben. Bei dem Klinischen Wochenende wurde anhand der Sectioentwicklung in den USA beispielhaft gezeigt, wie nachhaltig die Sectiorate nach Einführen entsprechender Guidelines der Fachgesellschaften in den Vereinigten Staaten gesenkt werden konnte. In vergleichbarer Weise ist seitens der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) derzeit eine S3-Leitlinie zur Evaluation evidenzbasierter Indikationen der Sectio caesarea in Vorbereitung, so dass hierzulande möglicherweise auch vergleichbare Effekte eintreten könnten. Drucksache 16/264 (16/204) Landtag des Saarlandes - 16. Wahlperiode - - 8 - Die Idee zu der Veranstaltung wurde in dem Arbeitskreis zur Förderung der physiologischen Geburt entwickelt. Dieser Arbeitskreis wurde Anfang 2016 gegründet; ihm gehören neben dem Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie der Berufsverband der Frauenärzte (BVF) im Saarland, der Saarländische Hebammenverband, die Ärztekammer des Saarlandes und die Kassenärztliche Vereinigung Saarland an. Der Arbeitskreis hat sich zum Ziel gesetzt, die Gründe für die vergleichsweise hohe Rate an Kaiserschnittgeburten im Saarland näher zu untersuchen und ggf. geeignete Gegenmaßnahmen zu erarbeiten. Hierzu wurden zunächst seitens des Ministeriums für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie, der Ärztekammer des Saarlandes und des BVF im Gespräch mit den Leitungen der geburtshilflichen Abteilungen/Kliniken im Saarland mögliche Ursachen für die erhöhte Kaiserschnittrate diskutiert; im Anschluss wurde vereinbart, dass im Rahmen einer Arbeitsgruppe unter der Federführung der Leitenden Ärztinnen und Ärzte der geburtshilflichen Abteilungen/Kliniken ein Studiendesign entwickelt wird, um die Ursachen der höheren Kaiserschnittrate im Saarland im Vergleich zu anderen Bundesländern zu erforschen. Vereinbart war, dieses Projekt im Rahmen einer Dissertation durchzuführen; Ergebnisse liegen bislang nicht vor. Im Bereich einer weiteren Arbeitsgruppe zum Themenfeld Öffentlichkeitsarbeit ist für Frühjahr 2018 die Veröffentlichung einer Informationsbroschüre zur Förderung der physiologischen Geburt vorgesehen. Diese Broschüre ist zwischen dem Ministerium für Soziales , Gesundheit, Frauen und Familie, dem Saarländischen Hebammenverband, dem Berufsverband der Frauenärzte im Saarland, der Ärztekammer des Saarlandes, dem Saarländischen Frauenrat und den gesetzlichen Krankenkassen abgestimmt.