STAATSMlNlSTERlUM FÜR SOZlALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ SÄCHSISCHES STAATSMINISTERIUM FÜR SOZIALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Albertstraße 10101097 Dresden Präsidenten des Sächsischen Landtages Herrn Dr. Matthias Rößler Bernhard-von-Lindenau-Platz 1 01067 Dresden Kleine Anfrage der Abgeordneten Susanne Schaper (DIE LINKE) Drs.-Nr.: 6/17389 Thema: Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KVS) bei niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten Sehr geehrter Herr Präsident, namens und im Auftrag der Sächsischen Staatsregierung beantworte ich die Kleine Anfrage wie folgt: Frage 1: Wie werden Abrechnungsprüfungsverfahren ausgehend von einer regelhaften Plausibilitätsprüfung durch die KVS bis hin zur Regressforderung praktisch durchgeführt? (Bitte ggf. nach hausärztlich Tätigen und nach Facharztgruppen differenzieren!) Frage 2: Unter welchen Voraussetzungen werden erweiterte regelhafte Plausibilitätsprüfungen durch die KVS durchgeführt und welche Änderungen hat dies hinsichtlich der weiteren Praxis bei den Abrechnungsprüfungsverfahren bis hin zur Regressforderung zur Folge? (Bitte ggf. nach hausärztlich Tätigen und nach Facharztgruppen differenzieren!) Zusammenfassende Antwort auf die Fragen 1 und 2: Gemäß § 106d SGB V ist die Prüfung auf Plausibilität der Abrechnungen eine der Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Grundlage bildet die „Richtlinie zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106d SGB V" der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes in der jeweils gültigen Fassung und die daraus abgeleitete Verfahrensordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KV Sachsen). Den Schwerpunkt bei der Plausibilitätsprüfung bildet die sog. regelhafte Plausibilitätsprüfung , d. h. die Prüfung auf Einhaltung der Zeitprofile. Eine Überschreitung der Obergrenzen dieser Zeitprofile stellt dabei zunächst nur ein Aufgreifkriterium dar. Im Zuge der erweiterten regelhaften Prüfung ist danach zu ermitteln, ob sich diese aufgrund von Praxis-Besonderheiten bzw. der Anzahl versorgter Patienten erklären lassen. Ziel der erweiterten regelhaften Plausibilitätsprüfung ist es daher, die im Rahmen der regelhaften Plausibilitätsprüfung festgestellten Auffälligkeiten (Überschreitung der Zeitprofile) zu Freistaat SACHSEN Die Staatsministerin Durchwahl Telefon +49 351 564-55001 Telefax +49 351 564-55010 Ihr Zeichen Ihre Nachricht vom Aktenzeichen (bitte bei Antwort angeben) 31-0141.51-19/281 Dresden, f'. Mai 2019 Hausanschrift: Sächsisches Staatsministerium für soziales und Verbraucherschutz Albertstraße 1 O 01097 Dresden www.sms.sachsen.de STAATSMlNlSTERlUM FÜR SOZlALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ plausibilisieren. Dabei wird der betroffene Arzt angehört und kann zu den Verdachtsmomenten aufgrund der gesetzlichen/untergesetzlichen Prüfvorgaben Stellung nehmen. Kommt der für die Prüfung zuständige Plausibilitätsausschuss zu der Auffassung, dass sich die Überschreitung der Zeitprofile nicht erklären lässt und davon auszugehen ist, dass die abgerechneten Leistungen nicht vollständig bzw. nicht persönlich erbracht worden sein können, wird eine Honorarrückforderung festgesetzt. Gegen diese hat die betroffene Ärztin bzw. der betroffene Arzt die Möglichkeit, im Rahmen des Widerspruchsverfahrens vorzugehen. Die Entscheidung über den Widerspruch trifft der Vorstand der KV Sachsen. Wird dieser zurückgewiesen, steht dem Arzt der Klageweg offen. Diese Prüfung erfolgt für alle Fachgruppen, d.h. sowohl des haus- als auch des fachärztlichen Versorgungsbereichs, gleich. Hinsichtlich der Prüfung im Plausibilitätsausschuss werden Prüfärzte der Fachgruppe der betroffenen Ärztin bzw. des betroffenen Arztes einbezogen. Frage 3: Inwieweit macht die KVS von der Möglichkeit nach § 9 Abs. 2 der "Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäߧ 106d Abs. 6 SGB V (Abrechnungsprüfungs- Richtlinien)" konkret Gebrauch, weitere Aufgreifkriterien im Rahmen der erweiterten regelhaften Plausibilitätsprüfung anzuwenden? (Bitte ggf. nach hausärztlich Tätigen und nach Facharztgruppen differenzieren!) Die weiteren Aufgreifkriterien im Rahmen der erweiterten regelhaften Plausibilitätsprüfung sind in§ 8 der Verfahrensordnung über den Inhalt und die Durchführung der Plausibilitätsprüfung gern.§ 106d Abs. 2 SGB V der KV Sachsen geregelt. Dazu gehören u.a. der in den neuen Bundesländern geringe Anteil von Privatversicherten, die Beschäftigung genehmigter Assistenten, eine überdurchschnittliche Fallzahl, die fachliche Spezialisierung und der Anteil nicht zeitbewerteter Leistungen. Die Prüfung erfolgt für alle Fachgruppen, d.h. sowohl des haus- als auch des fachärztlichen Versorgungsbereichs, gleich. Frage 4: Welche rechtlichen Möglichkeiten bestehen, im besonderen Fall der Unterversorgung , von den zeitlichen und den weiteren Maßgaben der Plausibilitätsprüfungen abzuweichen und wie werden diese durch die KVS genutzt? (Bitte nach hausärztlich Tätigen und nach Facharztgruppen differenzieren!) Die gesetzlichen Vorgaben des § 106d SGB V ermöglichen der Kassenärztlichen Vereinigung keine Privilegierung von Ärzten in unterversorgten Gebieten durch eine Herausnahme oder Abweichung dieser Ärzte von der Plausibilitätsprüfung. Die Vorschriften der Abrechnungsprüfungen gelten für alle Versorgungsgebiete und Facharztgruppen gleich und ausnahmslos. Gleichwohl werden im Rahmen der erweiterten regelhaften Plausibilitätsprüfung nach § 8 der Verfahrensordnung über den Inhalt und die Durchführung der Plausibilitätsprüfung gern.§ 106d Abs. 2 SGB V der KV Sachsen die überdurchschnittliche Fallzahl, mit der insbesondere in unterversorgten Gebieten zu rechnen ist, berücksichtigt. Seite 2 von 3 Freistaat SACHSEN STAATSM1N1STER1UM FÜR S0Z1ALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Frage 5: Auf welche Weise werden Ärztinnen und Ärzte durch die KVS bei der Einhaltung der Abrechnungsprüfungs-Richtlinien in welcher Art unterstützt, insbesondere im Falle einer Niederlassung in unterversorgten Bereichen? Ärztinnen und Ärzten, die sich im Bereich der KV Sachsen neu niederlassen, bietet die KV Sachsen sog. Praxiseinsteiger-Seminare an, in denen diese über alle die vertragsärztliche Tätigkeit betreffenden Sachverhalte informiert werden, darunter auch die Hintergründe und die Maßnahmen der Plausibilitätsprüfung. Darüber hinaus werden diese Ärztinnen und Ärzte zu Beginn ihrer Tätigkeit intensiv begleitet. Kommt es zu Überschreitungen der Zeitprofile, werden Ärztinnen und Ärzte zeitnah darauf hingewiesen und die Ursachen für diese Überschreitungen analysiert. Darüber hinaus stehen den Ärztinnen und Ärzten weitere umfängliche Beratungsangebote der KV Sachsen zur Verfügung. Diese sind auf der Webseite der KV Sachsen unter http://www.kvs-sachsen.de/aerztlicher-nachwuchs/ sowie http://www.kvs-sachsen .de/mitglieder/serviceleistungen/beratungsangebote/ für jedermann zugänglich. Die Wahrnehmung dieser Angebote obliegt der eigenen Verantwortung der Ärzteschaft. Mit freundlichen Grüßen J. t/llt{ Barbara Klepsch Seite 3 von 3 Freistaat SACHSEN 2019-05-06T13:42:06+0200 pseudo: Elektronisches Dokumentations- und Archivsystem Erstellung des Nachweisdokumentes