STAATSMlNlSTERlUM FÜR SOZlALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ SÄCHSISCHES STAATSMINISTERIUM FÜR SOZIALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Albertstraße 1 O 1 01097 Dresden Präsidenten des Sächsischen Landtages Herrn Dr. Matthias Rößler Bernhard-von-Lindenau-Platz 1 01067 Dresden Kleine Anfrage der Abgeordneten Susanne Schaper (DIE LINKE) Drs.-Nr.: 6/17627 Thema: Überprüfung von Krankenhausabrechnungen in Sachsen Sehr geehrter Herr Präsident, namens und im Auftrag der Sächsischen Staatsregierung beantworte ich die Kleine Anfrage wie folgt: Vorbemerkung: Die einzelnen Fragen der vorliegenden Kleinen Anfrage richten sich auf die Prüfung der Abrechnungen sächsischer Krankenhäuser im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen und daraus resultierender Rückerstattungen von sächsischen Krankenhäusern an „die Krankenkassen". Das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz hat die Rechtsaufsicht über landesunmittelbare Krankenkassen gemäß § 90 Absätze 2 und 3 Viertes Buch Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - SGB IV. Die einzige landesunmittelbare Krankenkasse im Freistaat Sachsen ist die AOK PLUS. Die weiteren im Freistaat Sachsen tätigen Krankenkassen sind bundesunmittelbare Krankenkassen, über die das Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38 in 53113 Bonn die Rechtsaufsicht führt(§ 90 Absatz 1 Satz 1 SGB IV). Die Antworten können sich daher bei Fragestellungen zu den (gesetzlichen) Krankenkassen jeweils immer nur auf die AOK PLUS beziehen. Andere Daten liegen der Staatsregierung nicht vor. Freistaat SACHSEN Die Staatsministerin Durchwahl Telefon +49 351 564-55001 Telefax +49 351 564-55010 Ihr Zeichen Ihre Nachricht vom Aktenzeichen (bitte bei Antwort angeben) 31-0141.51-19/345 Dyesden, ,tJ- Juni 2019 Hausanschrift: Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz Albertstraße 1 o 01097 Dresden www.sms.sachsen.de STAATSM1N1STER1UM FÜR SOZlALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Freistaat Frage 1: Wie viele Abrechnungen von sächsischen Krankenhäusern haben die gesetzlichen Krankenkassen in den Jahren von 2014 bis 2018 über den „Medizinischen Dienst der Krankenkassen" (MDK) gemäߧ 275 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V überprüfen lassen und wie viele davon wurden vom MDK beanstandet? (Bitte aufschlüsseln nach Jahr und Krankenhaus.) Die vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Freistaat Sachsen e.V. (MDK Sachsen) in den Jahren 2014 bis 2018 durchgeführte Anzahl der Abrechnungsprüfungen von Krankenhausbehandlungen ist wie folgt nach Jahren ersichtlich: Krankenhausbehandlung mit Abrechnung nach dem Krankenhausentgeltgesetz- 2014 - 2018 Quelle· MDK Sachsen aus· MDS Berichtswesen ' Gesamt davon davon {Gutachten und „Medizinische „Medizinische fallabschließende Voraussetzungen für Voraussetzungen für Jahr Sozialmedizinische Leistungsgewährung Leistungsgewährung Fallberatung) nicht erfüllt" nicht erfüllt" (absolut) (relativ) 2014 174.118 99.049 56,9 % 2015 158.485 95.930 60,5% 2016 134.078 78.899 58,8 % 2017 136.440 83.081 60,9% 2018 141.190 81.367 57,6% In dieser Statistik subsummiert sind alle Prüfanfragen der gesetzlichen Krankenkassen, die zu einem konkreten Ergebnis geführt haben und die vom MDK Sachsen jährlich für die bundesweite Statistik an den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) gemeldet werden. Ersichtlich ist hier ebenso das Ergebnis der Prüfungen: Der MDK prüft, ob die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung erfüllt sind oder nicht. Die in der Tabelle enthaltene Spalte „Medizinische Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt" bedeutet, dass in diesen Fällen die Abrechnung des Krankenhauses nicht korrekt war. Eine Aufschlüsselung dieser Statistik nach einzelnen Krankenhäusern liegt der Staatsregierung nicht vor. Eine hierauf bezogene Abfrage beim MDK Sachsen erfolgte nicht, da von einer Beantwortung der Frage bezogen auf die Aufschlüsselung nach einzelnen Krankenhäusern abgesehen wird. Begründung: Die Staatsregierung ist dem Landtag nur für ihre Amtsführung verantwortlich. Sie ist daher lediglich in Angelegenheiten zur Auskunft verpflichtet, die in ihre Zuständigkeit fallen und muss nicht auf Fragen eingehen, die außerhalb ihres Verantwortungsbereichs liegen. Letzteres ist hier der Fall, denn dem Sächsischen Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz obliegt lediglich die Rechtsaufsicht über den MDK Sachsen nach Seite 2 von 5 SACHSEN STAATSM1N1STER1UM FÜR S0Z1ALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ § 281 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 4 Abs. 1 Sächsisches Gesetz zur Ausführung des Sozialgesetzbuches (SächsAGSGB) und § 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV, nicht jedoch über die Tätigkeit der Krankenhäuser. Das bedeutet, dass sich die dem Sächsischen Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz zugewiesene Aufsicht darauf beschränkt, ob der MDK Sachsen bei seiner Tätigkeit die jeweils maßgebenden Gesetze und sonstiges Recht beachtet hat (Rechtsaufsicht). Die Aufschlüsselung nach Krankenhäusern betrifft indes nicht primär die Tätigkeit des MDK Sachsen, sondern die Information zu den individuellen Abrechnungsergebnissen der Krankenhäuser und somit primär die Tätigkeit der Krankenhäuser. Offengelegt wird mit dieser Aufschlüsselung, welche Krankenhäuser in Sachsen in welchem Umfang korrekt abgerechnet haben und welche nicht. Die Frage bezieht sich somit auf die Tätigkeit /das Handeln der Krankenhäuser, welche von der Rechtsaufsicht des Sächsischen Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz nicht umfasst ist. Frage 2: In wie vielen dieser Prüffälle im betreffenden Zeitraum ist es als Resultat zu Rückerstattungen von Krankenhäusern an die Krankenkassen, bzw. von den Krankenkassen an die Krankenhäuser gekommen? Auf die Vorbemerkung wird verwiesen. Die Beantwortung bezieht sich ausschließlich auf die AOK PLUS: Die durch den MDK Sachsen in den Jahren 2014 bis 2018 erstellten Gutachten ergaben im Durchschnitt in 52,48 Prozent der geprüften Fälle eine Beanstandung der Abrechnung der Krankenhäuser mit dem Ergebnis einer Rechnungskürzung. Dabei sind die Rechnungskürzungen entweder durch Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser oder durch Aufrechnung durch die AOK PLUS umgesetzt worden. Weitere Informationen liegen der Staatsregierung hierzu nicht vor. Frage 3: In wie vielen Fällen sind Krankenhäuser wegen als unrechtmäßig beanstandeter Abrechnungen gegen Krankenkassen vor Gericht gegangen? In den Jahren 2014 bis 2018 wurden vor den sächsischen Sozialgerichten in insgesamt 8.010 Fällen Krankenhausabrechnungen gerichtlich überprüft. Davon entfallen 540 Verfahren auf das Jahr 2014, 2.753 Verfahren auf das Jahr 2015, 961 Verfahren auf das Jahr 2016, 2.219 Verfahren auf das Jahr 2017 und 1.537 Verfahren auf das Jahr 2018. Obgleich in diesen Verfahren von den Krankenkassen beanstandete Abrechnungen der Krankenhäuser streitgegenständlich waren, sind in diesen Verfahren sowohl Krankenhäuser als auch Krankenkassen auf der Klägerseite aufgetreten, da die Krankenhäuser und Krankenkassen Forderungen und Rückforderungen untereinander fortlaufend verrechnen . Seite 3 von 5 Freistaat SACHSEN STAATSM1N1STER1UM FÜR SOZlALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Frage 4: Bei wie vielen vom MDK beanstandeten Abrechnungen im erfragten Zeitraum handelte es sich um bewusste „Fehlcodierungen", d.h. um bewusste Falschabrechnungen, und in wie vielen Fällen war der Grund der Beanstandung eine sog. ,,unwirtschaftliche Fallführung", d.h. die stationäre Behandlung eines Patienten, der ambulant hätte behandelt werden können (primäre Fehlbelegung), oder ein längerer Krankenhausaufenthalt als medizinisch notwendig (sekundäre Fehlbelegung)? Fehlkodierung: Ob Fehlkodierungen bewusste Falschabrechnungen sind, ist durch den MDK nicht beurteilbar . Der Staatsregierung liegen hierzu keine Kenntnisse vor. Primäre Fehlbelegung: Die Frage "Bestand die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur stationären Behandlung,§ 39 SGB V?" wurde dem MDK Sachsen im Rahmen von Abrechnungsprüfungsaufträgen 2018 42.672 mal gestellt. In 27,3% (11.664) resultierte die Bewertung: "medizinisch nicht erforderlich". Sekundäre Fehlbelegung: Die Frage "Bestand die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung , § 39 SGB V, für die Dauer vom ... bis ... ?" wurde dem MDK Sachsen im Rahmen von Abrechnungsprüfungsaufträgen 2018 73.098 mal gestellt. Bei 58,0% (42.373) erfolgte seitens des MDK Sachsen eine medizinisch begründete Empfehlung zur Kürzung der Verweildauer an die auftraggebende Krankenkasse. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass Mehrfachnennungen im Rahmen einer Beauftragung /Begutachtung möglich sind. Die entsprechenden Zahlen auch für die Jahre ab 2014 bis einschließlich 2018 finden sich in folgender Übersicht: DRG-Gutachten nach Fragestellung (Mehrfachnennungen möglich) Fraee Gesamt Bes~nd die med. Notwendigkeit der Aufnahme in ein KrankenblU$ ltlr stationären Sehandlung §39 5GB V1. 44.253 Bestand die Notwendigkeit der stationäreß Kranl