STAATSM1N1STER1UM FÜR SOZIALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ SÄCHSISCHES STAATSMINISTERIUM FÜR SOZIALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Albertstraße 10 1 01 097 Dresden Präsidenten des Sächsischen Landtages Herrn Dr. Matthias Rößler Bernhard-von-Lindenau-Platz 1 01067 Dresden Kleine Anfrage des Abgeordneten Andre Wendt, AfD-Fraktion Drs.-Nr.: 6/2347 Thema: Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen Sehr geehrter Herr Präsident, den Fragen sind folgende Ausführungen vorangestellt: "Die kassenärztlichen Vereinigungen haben nach § 81 a Abs. 5 S. 1 SGB V Fällen und Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung oder Kassenärztlichen Bundesvereinigung hindeuten." Namens und im Auftrag der Sächsischen Staatsregierung beantworte ich die Kleine Anfrage wie folgt: Vorbemerkung: Vorangestellt wird, dass die Abrechnungsprüfung eine den Kassenärztlichen Vereinigungen zugewiesene gesetzliche Aufgabe gern. § 1 06a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) darstellt. Die bei der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KVS) eingereichten Abrechnungen werden alle einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und einer regelhaften Plausibilitätsprüfung unterzogen. Bei Feststellung von Auffälligkeiten wird bei betreffenden Ärzte eine eingehende Prüfung durchgeführt. Zudem gibt es bei Hinweisen darauf, dass abgerechnete Leistungen nicht zweckmäßig sind oder das Maß des Notwendigen überschreiten, die Möglichkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gern. § 106 SGB V. Der überwiegende Anteil der Abrechnungsprüfungen erfolgt insofern außerhalb des Zuständigkeitsbereiches der bei der KVS zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen eingerichteten Stelle nach § 81 a SGB V. Die Aufgabe der Stelle nach§ 81a SGB V bezieht sich nach dem Wortlaut von Abs. 1 darauf, bei Kenntniserlangung von Fällen oder Sachverhalten, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf eine rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln hindeuten, diesen nachzugehen. Die Stelle wird daher vor allem bei atypischen Sachverhalten und bei Verdacht auf ein strafbares Abrechnungsverhalten tätig. Freistaat SACHSEN Die Staatsministerin Durchwahl Telefon +49 351 564-5601 Telefax +49 351 564-5791 Ihr Zeichen Ihre Nachricht vom Aktenzeichen (bitte bei Antwort angeben) 31 -0141.51-15/502 ~sden, r1. September 2015 Hausanschrift: Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz Albertstraße 10 01097 Dresden www.sms.sachsen.de STAATSMINISTERIUM FÜR SOZIALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Die Beantwortung der Anfrage wird u. a. dadurch erschwert, dass die Begrifflichkeiten "Abrechnungshinweise" und auch "Prüfungsverfahren" nicht allgemeinverbindlich definiert und auch Zuordnungsprobleme in Hinblick auf die regulär durchgeführten Prüfverfahren gegeben sind. Frage 1: Wie viele Abrechnungshinweise oder sonstige Hinweise gab es und in wie vielen Fällen erfolgte hieraus ein Prüfungsverfahren? Frage 2: ln wie vielen Fällen ergaben sich aus einer Überprüfung im Zeitraum 2010 bis 2014 eine Verfahrenseinstellung, eine finanzielle Wiedergutmachung bzw. ein Regress, eine Strafanzeige oder ein Disziplinarverfahren? Zusammenfassende Antwort auf die Fragen 1 und 2: Für die Beantwortung der Anfragen hat sich die Zuarbeit der KVS erforderlich gemacht. Vor dem Hintergrund der Vorbemerkungen kam es in Zuständigkeit der Stelle nach § 81 a SGB V in den betreffenden Verfahren zu folgenden Ergebnissen: ln 6 Fällen wurde eine Strafanzeige erstattet bzw. wurden Hinweise an die Staatsanwaltschaft gegeben. ln 14 Fällen war die Anrufung der Disziplinarausschüsse notwendig . Unter Beteiligung der Stelle nach § 81a SGB V sind Regressansprüche in Höhe von insgesamt rd. ca. 854.000 EURerhoben worden. Die Übersicht über die Einzelverfahren ist in der Anlage aufgeführt. Mit freundlichen Grüßen Anlage Seite 2 von 2 Freistaat SACHSEN Anlage zur Drs.-Nr. 6/2347 Übersicht über die Tätigkeit der Stelle gern. § 81a SGB V lfd. Hinweis- Sachverhalt/Maßnahme Nr. geber 1 intern Nachweis des Gestalnmgsmissbrauchs -+ Neuberechnung Honorar 2 Kasse/Patient Prüfung, ob Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 3 Patient Prüfung, ob Abrechnung nicht erbrachter Leisrungen 4 extern Prüfung des Verdachts der Abrechnung falscher Leistungen -+ Strafanzeige --+ Schadensregulierung 5 Kasse Abrechnungsprüfung wegen des V erd.achts der Leistungsabrechnung trotz Auslanctsaufenthaltes 6 intern Abrechnungsprüfung wegen Häufigkeit 7 intern Strafanzeige wegen des Verdachts auf Falschabrechnung 8 intern Schadensregulierung wegen Verstoßes des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung 9 anonym Patientenbefragung --+ Antrag Disziplinarverfahren 10 Kasse Strafanzeige wegen Verdacht der Abrechnung falscher Gebühren Schadensregulierung 11 Patient Hinweis Staatsanwaltschaft 12 intern Antrag Disziplinarverfahren 13 intern Antrag Disziplinarverfahren i o.Jur.1: 11. NJguat 2015 i L__ ____ _ --------- _ ___ I Stand erledigt kein Anhalt für fehlerhafte Abrechnung --+ Einstellung kein Anhalt für fehlerhafte Abrechnung -+ Einstellung V erfahren gg. Auflage 500 EUR eingestellt Rückerstattung 386,08 EUR Richtigstellung der Abrechnung kein Anhalt für Abrechnungsbetrug --+ Abgabe an Wtrtschaftlichkeitsprüfung laufendes Ermittlungsverfahren Rückerstattung 60.000 EUR Verweis laufendes Ermittlungsverfahren Rückerstattung 205.689,63 EUR laufendes Ermittlungsverfahren Geldbuße 3.000 BUR Einstellung KVS. -1- 14 anonym Strafanzeige u. a. wegen laufendes Ermittlungsverfahren Verdacht auf Urkundenf&schung 15 Patient Abrechnungsprüfung im kein Anhalt für fehlerhafte Bereich künstlicher Abrechnung - Einstellung Befruchtung 16 intern Ausschluss eines StrafbarkeitsvorwurfsAntragauf laufendes Prüfungsverfahren Wirtschaftlichkeitsprüfung 17 extern Abrechnungsberatung wegen erledigt fehlerhafter Abrechnung 18 intern Beratung wegen nicht erledigt normgerechter Abrechnung 19 extern Rechtswidrigkeitsprüfung in erledigt Bezug auf Dokumentationspflichten 20 extemfmtem Strafanzeige Strafverfahren dauert an Schadensregulierung Regressierung 587.971,57 EUR 21 Kasse Antrag Diszipliaarverfahren keine Eröffnung mangels wegen Verdacht aufVerstoß Pflichtver1etzung gegen§§ 73, 128 SGB V 22 Kasse Antrag Disziplinarverfahren keine Eröffnung mangels wegen Verdacht aufVerstoß Pflichtverletzung gegen §§ 73, 128 SGB V 23 Kasse Antrag Disziplinarverfahren keine Eröffnung mangels wegen V erdacht auf Verstoß Pflichtverletzung gegen§§ 73, 128 SGB V 24 Kasse Antrag Disziplinarverfahren Geldbuße 5.000 EUR wegen Verdacht auf Verstoß gegen§§ 73, 128 SGB V 25 Kasse Antrag Diszipliaarverfahren Geldbuße 1.500 EUR wegen V erdacht auf Verstoß gegen§§ 73, 128 SGB V 26 Kasse Antrag Disziplinarverfahren EinstellWJg des Verfahrens wegen Verdacht auf Verstoß gegen §§ 73, 128 SGB V 27 Kasse Antrag Disziplinarverfahren Einstellung des Verfahrens wegen Verdacht auf Verstoß gegen§§ 73, 128 SGB V 28 Kasse Antrag Disziplinarverfahren dauert an wegen Verdacht auf Verstoß gegen§§ 73, 128 SGB V 29 Kasse Antrag Disziplinarverfahren dauert an wegen V erdacht auf Verstoß gegen§§ 73, 128 SGB V 30 Kasse Antrag Disziplinarverfahren dauert an wegen Verdacht aufVerstoß , .. _ .. ~ ...... _ .. ---- -·------.. -------~ ·-- . ... l o.wm: 1&. Ai.9Jst 2015 Kvs!i . l I _ _ __ _ __ J -2.- gegen §§ 73, 128 SGB V 31 Kasse Antrag Disziplinarverfahren wegen Verdacht auf Verstoß gegen §§ 73, 128 SGB V 32 anonym Prüfung der Rechtmäßigkeit der Erbringung von Therapieleistungen 33 extern Abklärung Patientenbefra!!llng 34 Extern/Kasse Einholung ärztlicher Stellungnahmen 35 Kasse Einholung ärztlicher Stellu .1. e 36 Kasse Sachverhaltsaufklärung .. ·-·-· _,. ...... ·-l ~m~ws I ·------~----·--·------- -·----·- ____ ! dauert an dauert an --+ Notwendigkeit einer Zusammenarbeit mit Kassen laufendes Prüfverfahren laufendes Prüfverfahren laufendes Prüfverfahren laufendes Prüfverfahren KMeenitzlficlle Verri11gu110 Sedtsen K~ dol eltenllctlen ~ L.as~ KVS. - s· 2015-09-03T12:10:36+0200 GRP: Elektronisches Dokumentations- und Archivsystem Erstellung des Nachweisdokumentes