STAATSMlNlSTERlUM FÜR SOZIALES UND VERBRAUC~ERSC~UTZ SÄCHSISCHES STAATSMINISTERIUM FÜR SOZIALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ Albertstraße 1 o 1 01097 Dresden Präsidenten des Sächsischen Landtages Herrn Dr. Matthias Rößler Bernhard-von-Lindenau-Piatz 1 01067 Dresden Kleine Anfrage des Abgeordneten Andre Wendt, Fraktion AfD Drs.-Nr.: 6/6840 Thema: Konsequenzen und Maßnahmen gegen Betrug "Upcoding" durch Krankenkassen und Ärztevereinigungen" Sehr geehrter Herr Präsident, mittels namens und im Auftrag der Sächsischen Staatsregierung beantworte ich die Kleine Anfrage wie folgt: Frage 1: Wie viele Codierungen wurden im Jahr 2015 und bis dato im Jahr 2016 - bei AOK Plus Versicherten/gesetzlich Versicherten nach Anregung der AOK Plus bzw. anderer gesetzlicher Krankenkassen oder einer im Auftrag der AOK Plus bzw. anderer gesetzlicher Krankenkassen handelnden Person/Unternehmen - geändert, wie hoch war jeweils der Anteil der geänderten Codierungen an allen Codierungen? Die AOK PLUS, die der Rechtsaufsicht des Staatsministeriums für Soziales und Verbraucherschutz unterliegt, hat auf Nachfrage mitgeteilt, dass weder im Auftrag noch auf Anregung der AOK PLUS Diagnosen geändert wurden. Vielmehr sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte und Einrichtungen nach§ 295 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) verpflichtet 1. in dem Abschnitt der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, den die Krankenkasse erhält, die Diagnosen, 2. in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung , bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden, 3. in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes sowie die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 maschinenlesbar aufzuzeichnen und zu übermitteln. Freistaat SACHSEN Die Staatsministerin Durchwahl Telefon +49 351 564-5601 Telefax +49 351 564-5791 IhrZeichen Ihre Nachricht vom Aktenzeichen (bitte bei Antwort angeben) 31-0141 .51-16/1005 Dresden, 1).November 2016 Hausanschrift Sächsisches Staatsministerium fOr Soziales und Verbraucherschutz Albertstraße 10 01 097 Dresden www.sms.sachsen.de STAATSMlNlSTERlUM FÜR SOZlALES UND VERBRAUC~ERSC~UTZ Der Arzt ist verantwortlich für die von ihm vorgenommenen Dokumentationen. Er ist gehalten, die vorliegenden Erkrankungen möglichst vollständig und korrekt zu dokumentieren . Frage 2: ln wie vielen Fällen mussten die AOK Plus bzw. andere gesetzliche Krankenkassen in den letzten 5 Jahren unrechtmäßig zugewiesene Mittel aus dem Gesundheitsfonds zurückzahlen, wie hoch war die jährliche Gesamthöhe dieser Rückzahlungen und die der Strafzahlungen? Die AOK PLUS musste in den letzten 5 Jahren in keinem Fall unrechtmäßig zugewiesene Mittel aus dem Gesundheitsfonds zurückzahlen. Davon zu unterscheiden sind Ausgleichzahlungen an und vom Gesundheitsfonds. Diese sind durch unterjährige Veränderungen - zum Beispiel die Versichertenzahl - begründet . Die Datenmeldungen der AOK PLUS an den Gesundheitsfonds werden darüber hinaus regelmäßig geprüft. Dabei wurde der AOK PLUS stets die Rechtmäßigkeit der Meldungen vom BVA bestätigt. Frage 3: Was hat die Staatsregierung in den letzten Jahren unternommen, um Betrugsfällen entgegenzuwirken? Nach § 1 06a SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Gemäߧ 81a SGB V hat die Kassenärztliche Vereinigung organisatorische Einheiten einzurichten, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigung oder Kassenärztlichen Bundesvereinigung hindeuten. Die Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen geht somit Hinweisen nach, die die rechtswidrige Verwendung von Geldern der gesetzlichen Krankenkassen betrifft. Strafrechtlich erhebliche Fälle zeigt die Stelle bei der Staatsanwaltschaft an. Der Vorstand hat der Aufsichtsbehördeeinen Bericht über die Tätigkeit der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen im Abstand von zwei Jahren vorzulegen. Aus dem aktuellen Bericht für den Zeitraum vom 01. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2015 sind keine Hinweise auf mögliche Betrugsfälle mittels "Upcoding" feststellbar. Weiterhin sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, eigene Kontaktstellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten einzurichten. Sie sollen Hinweisen, Fällen und Sachverhalten nachgehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder die rechts- bzw. zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben einer Krankenkasse hindeuten. Wenn sich ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlung erhärtet, sind die Krankenkassen gehalten, die Staatsanwaltschaft einzuschalten. Zur Erfüllung dieser Aufgabe arbeiten die Krankenkassen untereinander und mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammen (siehe §§ 197a SGB V und 47a SGB XI). Der Vorstand hat der Aufsichtsbehörde der Krankenkassen hat einen Bericht über die Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen im Abstand von zwei Jahren vorzulegen. Aus dem aktuellen Bericht für den Zeitraum vom 01. Januar 2014 bis zum 31. Dezember Seite 2 von 3 Freistaat SACHSEN STAATSMlNlSTERlUM FÜR SOZlALES UND VERBRAUCHERSCHUTZ 2015 sind keine Hinweise auf fragwürdiges Abrechnungsverhalten mittels "Upcoding" zu entnehmen. Im Übrigen haben die Vertragspartner nach § 71 Abs. 4 und 5 SGB V alle Verträge der jeweiligen Rechtsaufsichtsbehörde vorzulegen, die diese bei einem Rechtsverstoß innerhalb von 2 Monaten nach Vorlage beanstanden kann. Frage 4: Was beabsichtigt die Staatsregierung zukünftig? Von einer Beantwortung seitens der Staatsregierung wird abgesehen. Gemäß Artikel 51 Absatz 2 der Verfassung des Freistaates Sachsen (SächsVerf) kann die Staatsregierung die Beantwortung von Fragen ablehnen, wenn diese den "Kernbereich exekutiver Eigenverantwortung" berühren. Der Kernbereich exekutiver Eigenverantwortung schließt einen nicht ausforschbaren Initiativ-, Beratungs- und Handlungsbereich der Regierung ein. Hierzu gehören sämtliche internen Abstimmungs- und Willensbildungsprozesse sowie Planungen innerhalb der Staatsregierung, die der Vorbereitung von Regierungsentscheidungen dienen (SächsVerfGH Urteil vom 23. April2008, Vf.87-l-06). Die Frage berührt den Kernbereich der exekutiven Eigenverantwortung, weil die Frage die künftige Ausführung der Aufsichts- und Prüftätigkeit und damit den Kernbereich exekutiver Eigenverantwortung berührt. Das Staatsministeriums für Soziales und Verbraucherschutz prüft gern. § 4 Abs. 1 SächsAGSGB i.V.m. § 274 SGB V als für die Sozialversicherung zuständige obersten Verwaltungsbehörde des Freistaates Sachsen mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der ihrer Aufsicht unterstehenden Krankenkassen - hier der AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen - deren Arbeitsgemeinschaften, sowie der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigung Sachsen. Die Rechtsaufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht, dass für diese maßgebend ist. Mit freundlichen Grüßen ~rb Seite 3 von 3 Freistaat SACHSEN 2016-11-21T08:29:47+0100 GRP: Elektronisches Dokumentations- und Archivsystem Erstellung des Nachweisdokumentes